LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 20 21

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades / No HP
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya
: SURUSUNDA, KARANGPUCUNG, CILACAP
: KAYUN / 085803461472
: KUSNADI / 082138057413
: Jl.Raya Surusunda No.01 Kec.Karangpucung
: Peningkatan Jalan Lingkungan RW 09 /Volume 500 x 2 m
: Rp .125.000.000,-
: Rp. 12.500.000,-

No Persyaratan Ada SAH / Ada Ket.

TIDAK
SAH
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd BPD, Kades dan Camat
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, PK , di ttd PK, mengetahui
BPD dan Kades
Ada Tidak sah
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana, diketahui UPT D Ada Sah
Ada Tidak Sah
3.2. Gambar Teknis, Diketahui UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. SK. Kades Pembentukan PK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Surat Pernyataan Kesanggupan Kades Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. Peta dan Denah Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
3.9. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.10. Foto Warna 0%, 3 titik Ada Sah
Ada Tidak sah
3.11 Surat Ket Kades Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades ,Bendahara Desa & Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD + Swadaya Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
8. SPTJM Ada Sah
Ada Tidak sah
9. Foto copy NPWP Ada Sah
Ada Tidak sah
10. Foto 0 % Ada Sah
Ada Tidak sah
11. Foto copy Perdes APBDes Ada Sah
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
pencairan dana bantuan kepada Bupati untuk diperbaiki/dilengkapi
Cilacap U.p. Kepala Badan Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
(BPPKAD) Kab. Cilacap
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2............…..

Tim Verifikasi Kecamatan

Kepala Seksi PM Kec. Karangpucung

CAMAT KARANGPUCUNG

WARI WIYATI, SE

Pelaksana/staf
ASEP KUNCORO, S.STP, MM
NIP. 19780728 199612 1 001
SUPRIYONO
TIM VERIFIKASI
TINGKAT KABUPATEN CILACAP

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
pencairan dana bantuan kepada Bupati untuk diperbaiki/dilengkapi
Cilacap U.p. Kepala Badan Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
(BPPKAD) Kab. Cilacap
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1. Kepala Bidang PSDP & LD

Drs. HANUM NUSWANTORO S

2. Kasi PP & LD

AGUS SOKHANI,SS, MM

3. Pelaksana/staf

.....................................