9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il Kuesioner Sosial-Ekonomi KKL II ‘Selamat pagi/siang/sore. Perkenalkan kami/saya mahasiswa Jurusan Geografi Lingkungan, Fakultas Geografi, Universitas Gadjah Mada sedang melangsungkan kegiatan Kuliah Kerja Lapangan Il. Tujuan dari survey sosial Kuliah Kerja Lapangan II adalah mengetahui tingkat kesejahteraan masyarakat di DAS Sungai Tinalah, Kecamatan Samigaluh, Kabupaten Kulon Progo, DIY. Untuk itu, izinkan kami/saya untuk mewawancarai bapak/ibu/saudara Kami/saya menjamin seluruh informasi yang bapak/ibu/saudaraberikan terjamin kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk Keperluan akademik. * Indicates required question Identitas Enumerator 1. Nama Enumerator * 2. Kelompok * Mark only one oval. hitpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBrVILNVOusOAledit9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 3. Hari, Tanggal Wawancara * Example: January 7, 2019 4, Waktu Wawancara * Example: 8:30 AM Keterangan Responden 5. Nama Responden * 6. Nomor Handphone * 7. Alamat* hitpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBrVILNVOusOAledit ane9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 8. Hubungan dengan Kepala Rumah Tanga * Mark only one oval. (©) kepala Rumah Tangga - —) Istri/Suami —) Anak Kandung (Anak Adopsi/Tiri (O Menantu ©) cucu ( orang Tua/Mertua - —_) Famili Lain Pembantu Rumah Tngga () Sopir/Tukang Kebun ( Lainnya (Tidak ada Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga) 9. Jumlah Anggota Keluarga (Sesuai KK) * 10. Lama Tinggal (Tahun) * 11. Jenis Bangunan Rumah Tinggal * Mark only one oval. (Rumah Saja (CO Rumah dan Hotel/Losmen (—) Rumah dan Warung/Kios htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit ang2073, 745 PM Keston Sosal-Ckonom KC I 12. Status Kepemilikan Tempat Tinggal * Mark only one oval. O miilik Sendiri —_) Sewa 13, Luas Bangunan * 14, Kegiatan Seminggu yang Lalu * Mark only one oval. —_) Bekerja —_) Sekolah —) Mengurus Rumah Tangga other: Pendidikan htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit ang9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 15. Pendidikan Terakhir * Mark only one oval. (© Tidak/Belum Tamat SD ( Tamat $D/Sederajat —_) Tamat SLTP/Sederajat () Tamat SLTA/Sederajat 2 Tamat SM Kejuruan -) Tamat Diploma I/II () Tamat Diploma Ill/Akademi (—) Tamat Diploma IVv/S1 —_) Tamat $2/83 16. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan/kursus/training? Mark only one oval. —_) Ya (Lanjut ke nomor 2) (Tidak 17. Jenis pelatihan/kursus/training apa yang pernah diikuti? Mark only one oval. (—) Pelatihan/kursus/training kerajinan/kesenian (>) Pelatihan/kursus/training jahit (—) Pelatihan/kursus/training bahasa asing (_) Pelatihan/kursus/training Kesehatan htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit sng9172223, 745 PM 18, 19, 20. 21. ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il Dalam sebulan terakhir, apakah mempunyai keluhan kesehatan (panas, batuk, * pilek, diare, pusing, penyakit kronis, dsb) Mark only one oval. Oya ) Tidak Dalam sebulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah melakukan rawat jalan? Mark only one oval. Dalam sebulan terakhir berapa melakukan rawat jalan Mark only one oval. Ya —) Tidak Dalam setahun terakhir, apakah ada anggota keluarga yang pernah dirawat inap? Mark only one oval. htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit ano9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 22. Apakah bapak/ibu menerima pemberdayaan berupa kepelatihan oleh pemerintah desa untuk mempersiapkan pengembangan desa wisata ? Mark only one oval. Ora ) Tidak (lanjut ke nomor 3) Fisik Bangunan 23. Jenis lantai terluas Mark only one oval. CO 'Rera —~) Tegel C) ubin atau kayu (O Tanah 24. Jenis dinding terluas Mark only one oval. () Tembok ) Kayu — Bambu htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit m99172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 25. Jeni atap terluas Mark only one oval. (Beton () Genteng () Seng/Asbes © other 26. Kondisi ventilasi rumah Mark only one oval. (—_) Jendela dan ventilasi cukup banyak —) Jendela dan ventilasi terbatas (—) Jendela saja tanpa ventilasi (—) Ventilasi saja tanpa jendela ») Tidak ada jendela dan ventilasi Sanitasi 27. Sumber air bersih rumah tangga Mark only one oval. —) PDAM (©) Mata air (3) sumur bor ) Sumur ga hitpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBrVILNVOusOAledit ang273,745 PM Kuesioner Sosial-Ekonom KKL 28. Kondisi sumber air bersih rumah tangga (Apakah Berbau?) Mark only one oval. Ora ©) Tidak 29. Kondisi sumber air bersih rumah tangga (Apakah Berasa?) Mark only one oval. CO Ya —) Tidak 30. Kondisi sumber air bersih rumah tangga (Apakah Berwarna/keruh?) Mark only one oval. Oya (Tidak 31. Sumber air mandi dan mencuci Mark only one oval. -) PDAM (© Mata air |) sumur bor CO sumur ga htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit one9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 32. Kondisi sumber air bersih rumah tangga (Apakah Berbau?) Mark only one oval. Ora ©) Tidak 33, Kondisi sumber air bersih rumah tangga (Apakah Berasa?) Mark only one oval. CO Ya —) Tidak 34, Kondisi sumber air bersih rumah tangga (Apakah Berwarna/keruh?) Mark only one oval. Ora (Tidak 35. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar Mark only one oval. ) Sendiri (|) sungai hitpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBrVILNVOusOAledit s0n99172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 36. Tempat pembuangan akhir tinja Mark only one oval. () SPAL Komunal () septic tank —) Kolam/sawah () Sungai/saluran air 37. Jarak sumber air bersih dengan pembuangan tinja Mark only one oval. (> 10 m (Termasuk 10 meter) )<10m 38. Pembuangan air limbah Mark only one oval. ) sPat ©) sungai ©) kolam (Tidak Ada hitpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBrVILNVOusOAledit ng2073, 745 PM Keston Sosal-Ckonom KC I 39, Pembuangan Sampah Mark only one oval. ) Diangkut dan dibuang ke TPA —) Dikumpulkan di lubang lalu dibakar —) Dipendam di lubang sampah (—) Dibuang di kebun atau halaman (2) Dibuang ke sungai Ekonomi (Pengeluaran) Pengeluaran Pangan 40. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Padi/Beras atau makanan pokok lainnya Keterangan: Beras, ketan, jagung, tepung beras/maizena, padi-padian lain seperti sorgum. Makanan pokok lainnya seperti umbi-umbian 41. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Minyak dan Kelapa? Keterangan: Minyak kelapa, minyak jagung, minyak goreng, kelapa (tidak termasuk santan instan), margarin/mentega 42. Dalam seminggu terakhi * membeli bahan lauk berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk Keterangan: Daging segar (sapi, kerbau, kambing, ayam, bebek, burung) dan daging diawetkan (dendeng abon, daging kalengan, sosis, nugget, bakso, daging asap), jeroan dan tulang atau segala jenis ikan laut (udang, cumi, kerang, ikan) htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit rane9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 43. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Telur dan Susu? Keterangan: Segala jenis telur dan susu (termasuk susu bay/), keju 44. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Sayuran Keterangan: Segala jenis sayuran (bayam, kangkung, Kol, mentimun, dsb) termasuk bahan sayur paketan seperti sayur dalam kaleng, sayur sop, bahan sayur lodeh dan sayuran lain (cabe, bawang, petai) 45. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Buah-Buahan? Keterangan: Segala jenis buah seperti jeruk, mangga, apel, alpukat, rambutan, duku, durian, pisang Barang 46. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Bahan Minuman? Keterangan: Gula, teh, kopi, cokelat, sirup 47. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk * membeli Bumbu-Bumbuan? Keterangan: Bumbu dapur seperti garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, penyedap, sambal jadi, saos tomat, umbu racikan, dan rempah lainnya htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit ran99172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 48. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk membeli Konsumsi Lainnya? Keterangan: Mie, bihun, makaroni, kerupuk, agar-agar, bubur bayi 49. Dalam seminggu terakhir, berapakah total konsumsi (dalam rupiah) untuk membeli Makanan dan Minuman Jadi? Keterangan: Roti, kue kering/basah, gorengan, makanan matang/lauk matang, galon, es krim, minuman bersoda atau sari buah dalam kemasan, minuman alkohol Ekonomi (Pengeluaran) Pengeluaran non pangan A. Perumahan dan fasilitas rumah tangga 50. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati * Mark only one oval. —) Milik sendiri —) Kontrak (lebih dari 6 bulan) () Sewa (dapat kurang dari 1 bulan) () Bebas sewa Dinas 51. _Biaya listrik setahun yang lalu * htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit vane9172223, 745 PM 52, 53. 54. 55. ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il Penggunaan air setahun terakhir (ka bukan PDAM dapat dikosongkan) * Biaya BBM kendaraan bermotor setahun terakhir * Biaya bahan bakar untuk keperluan lainnya setahun terakhir * Peralatan rumah tangga seperti mesin cuci, kipas angin, dsb. dalam setahun = * terakhir B. Barang dan Jasa 56. 57, 58. Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk kebersihan diri (sabun mandi, * pasta gigi, sampo) Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk perawatan dan pemeliharaan * pakaian (sabun cuci, pelembut pakaian, pengharum pakaian, pelembut pakaian) Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk pakaian (baju, celana, * mukena, handuk, ikat pinggang, jas hujan) htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit 1599172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il Jasa 59. Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk kesehatan dan obat-obatan * (rumah sakit, puskesmas, poliklinik, pengobatan tradisional spt pijat) 60. Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk pelayanan preventif (cek * kesehatan secara rutin, imunisasi, pemeriksaan kehamilan, KB) 61. Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk keperluan sekolah (SPP, * ‘seragam sekolah, alat tulis, les) 62. Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk ongkos transportasi (darat, * udara, laut) 63. Dalam setahun terakhir, berapa pengeluaran untuk hiburan (hotel, penginapan, * langganan TV, rekreasi) C. Barang Tahan Lama dalam Rupiah 64, Furnitur perlengkapan rumah tangga seperti meja, kursi, lemari, kaca/cermin, rak * sepatu, dsb. dalam setahun terakhir htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit r6n99172223, 745 PM 65, 66. 67. 68. 69. 70, 71. ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il Perlengkapan perabot rumah tangga seperti kasur, sprei, selimut, dsb. dalam * setahun terakhir Perkakas rumah tangga seperti alat-alat dapur dan alat-alat kebersihan seperti * kompor, panci, piring, gelas, sapu, pel dsb. dalam setahun terakhir Pembelian HP/smartphone termasuk perbaikannya dalam setahun terakhir * Pembelian arloji, jam, payung, tas, termasuk perbaikannya dalam setahun * terakhir Perhiasan mahal terbuat dari logam dan batu mulia seperti emas berlian, mutiara, * termasuk perbaikannya dalam setahun terakhir Pembelian mainan anak (sepeda roda tiga), perhiasan murah, dan imitasi, * termasuk perbaikannya dalam setahun terakhir Pembelian kendaraan untuk transportasi dalam setahun terakhir * htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit wine9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il D. Pajak, Pungutan, dan Asuransi dalam Rupiah 72, 73. 74, 75. 76. Pajak bumi dan bangunan (PBB) dalam setahun terakhir * Pajak kendaraan bermotor (STNK) dan tak bermotor dalam setahun terakhir * Pungutan seperti iuran RT/RW, sampah, keamanan, kuburan, dsb, dalam setahun terakhir Asuransi kesehatan dalam setahun terakhir * Asuransi jiwa lainnya dan asuransi kerugian seperti asuransi kematian, rumah, dsb. dalam setahun terakhir E. Keperluan Pesta dan Upacara/Kenduri dalam Rupiah 77. Biaya pesta perkawinan seperti biaya penghulu, jasa penyelenggaraan, dsb. dalam setahun terakhir htpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBVILNVOusOAledit sano9172223, 745 PM ‘Kuesioner Sosial-Ekonom! KKL Il 78. Upacara agama atau adat lainnya seperti biaya sesajen, memanggil * Ustad/Pendeta/guru Agama dsb. dalam setahun terakhir ‘This content is neither cteated nor endorsed ty Google Google Forms hitpssdoes. google. comiformssd'!9UpgL 7kuCNoidRibAMWNOKMFSY:8pOBrVILNVOusOAledit s9n9