PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDAN
Alamat : Jl. Kedung Dowo No. 20 Kec. Sedan Kab. Rembang
HP. 085290507107 Kode Pos 59264
E-mail : Uptpuskesmas_sedan@yahoo.com
PEMANTAUAN ANESTESI
FORMULIR Nama Pasien :
LOKAL Tanggal Lahir :
NO. RM :
Ruangan :
Jam Mulai Sedasi : Alamat :
L/P :
Tanggal : Th/ Usia :
NAMA OBAT Vital Sign TIME
DOSIS
NO YANG DIBERIKAN TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
RR HR
S D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kesadaran :
Jenis Selesai Operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDAN
Alamat : Jl. Kedung Dowo No. 20 Kec. Sedan Kab. Rembang
HP. 085290507107 Kode Pos 59264
E-mail : Uptpuskesmas_sedan@yahoo.com
PEMANTAUAN ANESTESI
FORMULIR Nama Pasien :
LOKAL Tanggal Lahir :
NO. RM :
Ruangan :
Jam Mulai Sedasi : Alamat :
L/P :
Tanggal : Th/ Usia :
NAMA OBAT Vital Sign TIME
DOSIS
NO YANG DIBERIKAN TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
RR HR
S D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kesadaran :
Jenis Selesai Operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDAN
Alamat : Jl. Kedung Dowo No. 20 Kec. Sedan Kab. Rembang
HP. 085290507107 Kode Pos 59264
E-mail : Uptpuskesmas_sedan@yahoo.com

LAPORAN OPERASI NAMA : UMUR :

BEDAH MINOR
RUANG : NO RM :
NAMA OPERATOR : NAMA ASISTEN : NAMA ASISTEN 2 :

DIAGNOSA PRE OPERASI

JENIS ANESTESI : NAMA MACAM OPERASI BEDAH MINOR :

TANGGAL OPERASI : Jam Operasi Jam Operasi Lama Operasi :

/ Mulai : / Mulai :

LAPORAN OPERASI

Tanda Tangan Operator

( )