PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENCONG
Alamat : Jalan Kartini No. 216 Telepon No. 0336 - 321145 Kencong
Kode Pos 68167

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI TAHUN 2021

Tanggal Survei :

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

II. UKBM (UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT)

1. Apakah saudara mengetahui tentang ASI Ekslusif atau pemberian ASI saja selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bayi saudara diberikan ASI saja selama 6 bulan ? (untuk yang memiliki bayi dengan
usia kurang dari 6 bulan)
a. Ya
b. Tidak
3. Manfaat ASI bagi bayi yaitu bayi tidak mudah sakit? Pernyataan tersebut menurut saudara
benar atau salah?
a. Benar
b. Salah
4. Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala:
Dahak bercampur darah/batuk berdahak, berat badan menurun, keringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis TB Paru? (Bila jawaban Ya, lanjut
ke nomer 6)
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah di keluarga dan lingkungan saudara ada yang menderita butuh berdahak ≥ 2 minggu
disertai satu atau lebih gejala: Dahak bercampur darah/batuk berdahak, berat badan menurun,
keringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
a. Ya
b. Tidak
8. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit Hipertensi (darah tinggi).
Gejala pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg? Bila Ya, lanjut ke nomer 9
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Saudara selama ini meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur? Bila Ya, lanjut
ke nomer 10
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak