FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM SUMUR BOR

(DIGUNAKAN SAB DENGAN POMPA TANGAN ATAU POMPA LISTRIK)

NAMA KK
1 Puskesmas :
2
3
4 POSYANDU:
5 RT :
6 RW :
7 Dusun
8 Desa
9 Kecamatan
10 Nama Petugas :
Tanggal

HASIL IKL ( tingkat resiko : ya / tidak )

NO URAIAN DIAGNOSA KHUSUS ( NO. KK )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Apakah sample/contoh air telah diperiksakan di lab ?
B Nilai Coliform tinja (e-Coli) / 100 ml :
C Golongan Coliform / 100 ml :
D Pemeriksaan fisik air :
1 Apakah airnya keruh/berwarna ?
2 Apakah airnya berbau ?
3 Apakah airnya berasa ?
E Pemeriksaan menggunakan alat :
1 Apakah suhu air lebih dari / kurang dari + 3 o C dari suhu udara
sekitar ? (termometer air dan termometer ruang)
2 Apakah angka TDS > 500 ? (TDS meter)
nilai TDSnya>>>>>
3 Apakah pH air tidak berada dikisaran 6,8 - 7,2 ? (pH meter)
nilai pHnya>>>>>
F Kedalaman sumur Bor ? ….. Minus Meter
G Apakah dimusim kemarau/panas pernah terjadi kekeringan air ?

H Tingkat Resiko :
1 Apakah ada jamban dalam jarak < 10 mtr dari titik SAB ?
2 Apakah ada sumber pencemar lain < 10 mtr dari titik SAB ?
(misal : kotoran ternak/peceren/Tumpukan sampah)
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air < 2 mtr dari SAB ?
4 Apakah SPAL rusak / tidak ada jarak < 10 mtr dari SAB?
5 Apakah lantai luar (namanya : slap) radius < 1 mtr tdk kedap air ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas slap ?
7 Apakah tidak ada Casing sumur bor (pipa paralon) ?
I Jumlah Atribut : " YA "
J Skor Resiko Pencemaran :
a. rendah jika YA : 0-1
b. sedang jika YA : 2-3
c. Tinggi jika YA : 4-5
d. Amat tinggi jika YA : > 5
Jumlah Atribut : " YA "

tgl :
PETUGAS INSPEKSI SANITASI/TSL
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH SUMUR GALI
(JIKA JUGA ADA MESIN POMPA LISTRIK MAKA SAB YG DINILAI ADALAH SUMUR GALINYA)
NAMA KK
1 Puskesmas : Ambulu
2
3
4 POSYANDU NUSA INDAH :
5 RT :
6 RW :
7 Dusun
8 Desa
9 Kecamatan Ambulu
10 Nama Petugas :
Tanggal

HASIL I.S. ( tingkat resiko : ya / tidak )

NO URAIAN DIAGNOSA KHUSUS ( NO. KK )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Apakah sample/contoh air telah diperiksakan di lab ?
B Nilai Coliform tinja / 100 ml :
C Golongan Coliform / 100 ml :
D Pemeriksaan fisik air :
1 Apakah airnya keruh/berwarna ?
2 Apakah airnya berbau ?
3 Apakah airnya berasa ?
E Pemeriksaan menggunakan alat :
1 Apakah suhu air lebih dari / kurang dari + 3 o C dari suhu udara
sekitar ? (termometer air dan termometer ruang)
2 Apakah angka TDS > 500 ? (TDS meter)
3 Apakah pH air tidak berada dikisaran 6,8 - 7,2 ? (pH meter)
F Pemeriksaan tinggi permukaan air sumur :
1 Tinggi air permukaan dari bibir permukaan tanah antara 0 s.d. minus
4 meter ?
2 Apakah dimusim kemarau/panas pernah terjadi kekeringan air ?
3 Kedalaman sumur ? ………… minus meter

G Tingkat Resiko :
1 Apakah ada jamban dalam jarak < 10 mtr dari titik SAB ?
2 Apakah ada sumber pencemar lain < 10 mtr dari titik SAB ?
(misal : kotoran ternak/peceren/Tumpukan sampah)
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air < 2 mtr dari SAB ?
4 Apakah SPAL rusak / tidak ada jarak < 10 mtr dari SAB?
5 Apakah lantai luar (namanya : slap) radius < 1 mtr tdk kedap air ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas slap ?
7 Apakah timba dan tali timba diletakkan yang memungkinkan ada
pencemaran air sumur ?
8 Apakah bibir sumur (cincin atas) tidak baik, yang memungkinkan
air merembes kedalam sumur ?
9 Apakah dinding dalam sumur kedalaman 3 mtr dari atas permu-
kaan tanah tidak diplester cukup baik / tidak kedap air ?
10 Apakah pagar dinding pembatas SAB tidak sempurna/ tidak ada
sehingga memungkinkan binatang masuk area SAB ?

H KEBIASAAN PEMELIHARAAN SUMUR

1 Apakah sumur tidak pernah dikuras dalam 1 tahun ini ?
2 Apakah sumur tidak pernah diberi kaporit dalam 1 tahun ini ?

I Jumlah Atribut : " YA "

J Skor Resiko Pencemaran :
a. rendah jika YA : 0-1
b. sedang jika YA : 2-3
c. Tinggi jika YA : 4-5
d. Amat tinggi jika YA : > 5

jika SAB jenis sumur Bor (sesuaikan !)

PETUGAS INSPEKSI SANITASI

M.N. FAUZI,AMKL,S.Mn.
NIP. 19710723 199703 1 007
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH SUMUR BOR
(DIGUNAKAN SAB DENGAN POMPA TANGAN ATAU POMPA LISTRIK)
NAMA KK
1 Puskesmas : Ambulu
2
3
4 POSYANDU NUSA INDAH :
5 RT :
6 RW :
7 Dusun
8 Desa
9 Kecamatan Ambulu
10 Nama Petugas :
Tanggal

HASIL I.S. ( tingkat resiko : ya / tidak )

NO URAIAN DIAGNOSA KHUSUS ( NO. KK )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Apakah sample/contoh air telah diperiksakan di lab ?
B Nilai Coliform tinja / 100 ml :
C Golongan Coliform / 100 ml :
D Pemeriksaan fisik air :
1 Apakah airnya keruh/berwarna ?
2 Apakah airnya berbau ?
3 Apakah airnya berasa ?
E Pemeriksaan menggunakan alat :
1 Apakah suhu air lebih dari / kurang dari + 3 o C dari suhu udara
sekitar ? (termometer air dan termometer ruang)
2 Apakah angka TDS > 500 ? (TDS meter)
3 Apakah pH air tidak berada dikisaran 6,8 - 7,2 ? (pH meter)
F Kedalaman sumur Bor ? ….. Minus Meter

G Apakah dimusim kemarau/panas pernah terjadi kekeringan air ?

H Tingkat Resiko :
1 Apakah ada jamban dalam jarak < 10 mtr dari titik SAB ?
2 Apakah ada sumber pencemar lain < 10 mtr dari titik SAB ?
(misal : kotoran ternak/peceren/Tumpukan sampah)
3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air < 2 mtr dari SAB ?
4 Apakah SPAL rusak / tidak ada jarak < 10 mtr dari SAB?
5 Apakah lantai luar (namanya : slap) radius < 1 mtr tdk kedap air ?
6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas slap ?
7 Apakah tidak ada Casing sumur bor (pipa paralon) ?
I Jumlah Atribut : " YA "
J Skor Resiko Pencemaran :
a. rendah jika YA : 0-1
b. sedang jika YA : 2-3
c. Tinggi jika YA : 4-5
d. Amat tinggi jika YA : > 5

PETUGAS INSPEKSI SANITASI

M.N. FAUZI,AMKL,S.Mn.
NIP. 19710723 199703 1 007