DEWAN KEMAKMURAN

MASJID JAMI’ AL FUDHOLA

Perumahan Alam Pesona Wanasari RW.11
Kelurahan Wanasari,Cibitung-Bekasi
Masjid Jami’ Al Fudhola

No. : 12/03/PSKD/2022
Lamp. :-
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Domisili Masjid Jami Al Fudhola

Kepada Yth.
Bpk.Sarkum M,SIP,MM (Lurah Wanasari )
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Ust.ADE RAHMAT FAUZI
Alamat Rumah : Perum Alam Pesona Blok.P60 No.24
Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi,10 Agustus 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Ketua RT.10 & Ketua DKM Masjid Jami Al Fudhola
Perumahan Alam Pesona Wanasari RW.11

Dengan ini mengajukan Surat Keterangan Domisili untuk Masjid Jami Al Fudhola sbb :

Nama Usaha / Perusahaan : MASJID JAMI AL FUDHOLA

Jenis Usaha : Tempat Ibadah
Alamat Perusahaan : Perumahan Alam Pesona RT.04 RW.011

Demikian Surat Permohonan Domisili Masjid Jami Al Fudhola ini dibuat. Atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Bekasi,12 Maret 2022

Pemohon Mengetahui

DKM Masjid Jami Al Fudhola Ketua RT.04 Ketua RW.011

( Ust.Ade Rahmat Fauzi ) ( Sumadi ) ( Norma Giar Saputra )