Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


RSUP KUPANG

DATA IDENTITAS PASIEN BARU

Nama : Jenis Kelamin :

Tempat Lahir : Agama :

Tgl. Lahir : / / Pekerjaan :

Alamat Asal : Pendidikan :

RT/RW : Golongan Darah :

No.Telepon : Status Kawin :

Propoinsi : Alamat Kupang :

Kota/Kabupaten : Nama Ayah :

Kecamatan : Pendidikan Ayah :

Kelurahan : Pekerjaan Ayah :

Jenis Identitas : Nama Ibu :

No.Identitas : Pendidikan Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Nama Isteri/Suami :

Pendidikan Isteri/Suami :

Pekerjaan Isteri/Suami :

Anda mungkin juga menyukai