RSUD Ir.

SOEKARNO
RM : 17
EAM
EVALUASI AWAL MPP FORM. A
Nomor Rekam Medis : RUANG PERAWATAN :
Nama Pasien : ..................................................... KELAS :
Tanggal Lahir / Umur : ............................../............Tahun ⃝ VIP
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ⃝ 1 (satu)
Tgl masuk RS : ⃝ 2 (dua)
*)
Jika ada stiker tempel disini ⃝ 3 (tiga)
⃝ ISOLASI

(Diisi oleh Manajer Pelayanan Pasien)

A. IDENTIFIKASI / SKRINING PASIEN
⃝ Usia < 15 tahun dan / > 60 tahun dengan ketergantungan total
⃝ Potensial komplain ( 0 Ringan , 0 Berat )
⃝ Pasien risiko tinggi ( 0 kasus sulit, 0 kasus kompleks )
⃝ Kasus dengan penyakit kronis, dan/atau terminal
⃝ Status fungsional rendah, bantuan dalam pemenuhan ADL tinggi
⃝ Riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu
⃝ Riwayat gangguan mental psikiatri :
………………………………………………………………………………………………………..
⃝ Sering masuk IGD / readmisi
⃝ Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
⃝ Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks dan/atau adanya masalah finansial
⃝ Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
⃝ Kebutuhan kontinuitas pelayanan dan/atau memerlukan Discharge Planning
⃝ Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………..

B. ASESMEN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

1. Penurunan kemampuan fungsional dan kemandirian pasien dalam pemenuhan ADL’s :
⃝ Tidak Ada Hambatan
⃝ Ada, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat kesehatan dan/atau kebiasaan :
⃝ Tidak Ada
⃝ Penyakit Kronis, sebutkan :
……………………………………………………………………………………………………………..
⃝ Pola Kebiasaan : ⃝ Merokok ⃝ Konsumsi Alkohol ⃝ Lain-lain :
…………………………………………………
⃝ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………
3. Perilaku spiritual, sosial, dan kultural :
⃝ Tidak Ada Hambatan
⃝ Nilai keyakinan agama tertentu :
…………………………………………………………………………………………………….
⃝ Nilai keyakinan sosial tertentu :
…………………………………………………………………………………………………….
⃝ Nilai budaya tertentu : …………………………………………………………………………………………………….
4. Lingkungan dan tempat tinggal :
⃝ Tidak Ada Hambatan ⃝ Masyarakat tidak menerima pasien
⃝ Pasien tinggal sendirian ⃝ Rumah tinggal jauh dari fasilitas kesehatan
⃝ Pasien tinggal di panti ⃝ Rumah tinggal dekat dengan fasilitas kesehatan
⃝ Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Tersedia dukungan keluarga dan kemampuan untuk melanjutkan perawatan :
⃝ Tidak Ada Hambatan ⃝ Keluarga tidak mau menerima kondisi pasien
⃝ Keluarga tidak pernah menunggui ⃝ Keluarga tidak mampu merawat
⃝ Keluarga tidak bisa dihubungi ⃝ Keluarga tidak tahu perkembangan kondisi pasien
 ⃝ Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Kemampuan finansial :
⃝ Tidak Ada Kendala Biaya ⃝ Ada masalah Asuransi
⃝ Pasien tidak mampu / miskin ⃝ Tidak ada penanggung jawab pembiayaan
⃝ Pasien belum memiliki Asuransi ⃝ Total biaya melebihi INA CBG’s klaim asuransi
⃝ Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Status Asuransi :
⃝ Aktif ⃝ Tidak Aktif
⃝ Terdapat kendala lain, sebutkan :
……………………………………………………………………………………………………

8. Riwayat pengobatan alternatif / Non Medis :

⃝ Tidak Ada ⃝ Ada, sebutkan : …………………………………………………………………………………………………
9. Pemahaman terhadap kesehatan :
⃝ Baik ⃝ Kurang, keterangan : …………………………………………………………………..……………………
10. Harapan terhadap asuhan :
⃝ Kondisi pasien membaik / sembuh
⃝ Segera dilakukan tindakan
⃝ Keluarga pasrah terhadap kondisi pasien
⃝ Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………………………………………………………………
11. Discharge Planning :
⃝ Tidak Dibutuhkan ⃝ Rujukan / Perlu difasilitasi
⃝ Dibutuhkan, keterangan :
………………………………………………………………………………………………………………..
12. Aspek Legal / Advokasi :
⃝ Tidak Dibutuhkan
⃝ Dibutuhkan, keterangan :
………………………………………………………………………………………………………………..
C. IDENTIFIKASI MASALAH DAN KESEMPATAN
⃝ Tingkat Asuhan yang tidak sesuai dengan PPK
⃝ Over / under utilisasi layanan
⃝ Ketidakpatuhan pasien dalam proses asuhan
⃝ Edukasi Kurang memadai
⃝ Kurang dukungan keluarga
⃝ Penurunan determinasi pasien ( adanya perburukan kondisi, peningkatan komplikasi, dll )
⃝ Kendala finansial ( saat adanya perburukan kondisi, peningkatan komplikasi )
⃝ Rencana pemulangan yang belum memenuhi kriteria / penundaan pemulangan
⃝ Masalah Lainnya, sebutkan :
……………………………………………………………………………………………………………………
D. PERENCANAAN MPP
⃝ Berkoordinasi dengan PPA
⃝ Memfasilitasi koordinasi, komunikasi, dan kolaborasi
⃝ Edukasi kepada pasien dan keluarga
⃝ Maksimalkan dukungan keluarga
⃝ Koordinasi dengan Manajemen RS
⃝ Terminasi berkoordinasi dengan PPA
⃝ Advokasi
⃝ Monitoring hasil pelayanan
⃝ Membantu mengkoordinasikan pemenuhan ADL
⃝ Memenuhi kebutuhan spiritual, social, dan budaya sesuai regulasi yang berlaku
⃝ Manajemen sumber daya
⃝ Berkoordinasi terkait kontinuitas pelayanan dengan pihak terkait
⃝ Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. KEPUTUSAN KELUARGA
⃝ Melanjutkan Perawatan
⃝ Menghentikan Proses Perawatan / Pengobatan
⃝ Menghentikan Penggunaan Alat Kesehatan / penggunaan ventilator :
…………………………………………………..
 ⃝ Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
F. KESIMPULAN
PASIEN INI PERLU DIKELOLA MPP
⃝ Ya, lanjut penatalaksanaan di FORM B
⃝ Tidak, dikembalikan kepada PPA
Catatan MPP :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………

MANAJER PELAYANAN PASIEN

……………………………………………………..
NIP. ………………………………………………….