Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
Nama Pengkaji : Shalsabila Febriani A Putri
Tanggal Pengkajian : Minggu, 5 Februari 2023
Waktu : 09.00
Tempat : TPMB Lilis Lestari Amd, Keb.

I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama : Yuyu Nama Suami : Ridzky
Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Kebangsaan : Sunda Suku/Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : S1

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
swasta
Alamat rumah : Tipar Alamat Rumah : Tipar
Telp : 087654321 Telp : 0812345678

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 5 Februari 2023 Pukul : 09.00
2. Alasan Kunjungan ini : Rutin
3. Keluhan – keluhan : Nyeri punggung
4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus : 28 Hari
b. Banyaknya : normal
c. Dismenorrhoe : tidak
d. Teratur/tidak : teratur
e. Lamanya : 7 hari
h. Keputihan : normal

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : kehamilan ini

No Usia Penyulit Nifas Anak

1
 Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

Tgl/ Tempat Jenis Kehamila Penolon P/ JK TB/ Umu

Tahun pertolonga persalin n g persalinan BB r
Persalina n an Saat
n ini
1 24 Mei Pmb Normal 28 mg Bidan
2023 4hari

6. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari pertama haid terakhir : 17 Juli 2022
b. Kehamilan yang Ke :1
c. Taksiran persalinan : 24 Mei 2023
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 : mual muntah
Trimester 2 : tidak ada
Trimester 3 : Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya, karena sering mengalami nyeri punggung
e. Pergerakan anak pertama kali :
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah : lelah karena sering berdiri saat melakukan kerjaan rumah
tangga
Mual dan muntah yang lama: pada trimester 1
Nyeri perut : tidak ada
Panas, menggigil: tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus : tidak ada
Penglihatan kabur : tidak ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK : tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
Oedem : tidak ada

h.. Pola sehari – hari

No Pola Sehari – hari Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Pola Nutrisi Ibu tidak ada Ibu tidak ada
a. Makan pantangan makanan pantangan makanan

2
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

2 kali sehari
frekwensi : Makanan sehat 4 kali sehari
Jenis makanan : - Makanan sehat
Makanan pantangan : -

b. Minum Air putih

Jenis minum : 8 gelas/hari Air putih
Frekwensi : 10 gelas/hari

2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi : 5 kali/hari 8 kali/hari
Warna : Urine jernih Urine jernih
b. BAB
Frekwensi : 6 kali/ hari 3 kali/ hari
Konsistensi : Normal Agak keras
Warna : Coklat Coklat
3. Pola istirahat dan tidur
Siang : - -
Malam : 5 jam 6 jam
4. Personal Hygiene
Mandi : 2 kali/hari 2 kali/hari
Gosok gigi : 2 kali/hari 2 kali/hari
Keramas : 4 kali/minggu 3 kali/minggu
Perawatan payudara : 3 kali/minggu 4 kali/minggu
Perawatan Vulva : 2 kali/minggu 3 kali/minggu
5. Pola aktivitas IRT IRT
6. Pola seksual 4 kali/minggu 2 kali/minggu

h. Imunisasi TT 1 : Sebelum menikah

TT 2 : Setelah menikah
i. Kontrasepsi yang pernah digunakan : belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi : kb suntik
j. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada

3
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

Asma/TBC : tidak ada

Hepatitis : tidak ada
D . M. : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Lain – lain : tidak ada
i. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
D. M. : tidak ada
j. Riwayat Sosial.
Perkawinan : pertama
 Kehamilan ini : Direncanakan
Diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : diterima
 Status perkawinan : kawin Kawin : 1 Kali
 Kawin 1 : Umur : 24 Tahun, dengan suami umur : 27
Lamanya : 1 Tahun
k. Data Sosial
 Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : sudah mengetahui
 Persiapan perlengkapan persalinan : sudah mengetahui
 Persiapan komplikasi persalinan (Pendonor Darah, persiapan
biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan)
 Siapa penolong persalinan : bidan
 Dimana tempat melahirkan : TPMB
 Pengetahuan yang lain : cara merawat bayi,cara menyusui

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tanda- tanda vital :
T/D : 110/70 mmHg N : 80x/menit R : 24x/menit S :36,4 C
Tinggi Badan : 149 Cm.
Berat badan : 56 Kg Berat badan sebelum hamil : 50
IMT : 22

4
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

2. Kepala:
Rambut : hitam
Muka : Oedem : Ada Tidak ada
Mata : Konjungtiva : merah muda Sklera mata : putih
Mulut & gigi : tidak ada caries dan tidak ada karang gigi
3. Leher
JVP : tidak ada
Kelenjar getah bening : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada

4. Dada dan Payudara.

a. Dada
Jantung : normal
Paru : normal

b. Payudara.
Bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : belum ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Striae : tidak ada
Keadaan : normal

5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : membesar sesuai usia kehamilan
Strie :-
Bekas Luka : ada Tidak
Kelainan lain : -
Palpasi :
TFU : 27 Cm
Leopold I : teraba bundar,lunakdan tidk melenting,tinggi
fundus 3 jari diatas pusat.
Leopold II :bagian datar keras menanjang di kanan ibu
Leopold III : teraba bundar,keras,melenting,belum masuk PAP
Leopold IV :-
Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : 1150 gr

5
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

HIS : tidak ada, Frekwensi : tidak ada Lama : tidak ada

Auskultasi :
DJA : abdomen kanan bawah (151x/m)
Frekwensi: Teratur
6. Punggung dan Pinggang.
Posisi tulang belakang : normal tapi nyeri
Pinggang nyeri : nyeri

7. Ekstremitas Atas dan Bawah

a. Atas.
Kebersihan : normal Lila : 24,5 cm
b. Bawah
Oedem : tidak ada
Reflek patella : positif

8. Genetalia
a. Vulva / Vagina
Oedem : tidak ada
Keadaan : normal
Pengeluaran pervaginam : tidak ada
b. Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
c. Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : tidak ada
d. Kelainan lain : tidak ada

9. Anus
Haemoroid : tidak

B. Data Penunjang
a. Laboratorium.
 Hb : 12 mmHg
 Glukosa : 110 mg/dL
 Protein Urine : tidak ada
 HBSAG :R
 HIV : tidak ada

6
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

 SIFILIS : tidak

III ANALISA
1. Diagnosa : Ny. G1P0A0 gravida 28 minggu 4 hari dengan hepatitis
reaktif, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala
2. Masalah : Nyeri punggung

IV. PENATALAKSANAAN
1) Melakukan anamnesa dengan pasien
2) Melakukan pemeriksaan fisik
3) Menganjurkan ibu untuk makanmakanan tumpeng gizi seimbang disertai dengan
buah dan susu pada malem hari
4) Menjadwalkan ibu untuk segera melakukan tindakan rujukan untuk pemeriksaan lab
lebih lanjut mengenai HBsAg reaktif ke fasyankes
5) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
6) Menganjurkan ibu untuk mengompres punggung
7) Memberitahukan ibu agar tidak banyak bekerja berlebihan
8) Memberitahu ibu agar pola aktivitas dijaga antara beridi dan duduk
9) Memberikan KIE ketidaknyamanan pada kehamilan
10) Memberikan KIE komplikasi dan kwgawatdaruratan kehamilan
11) Menjadwalkan kunjungan ulang

Cimahi, 05 Februari 2023

Dosen Pembimbing Bidan

(Ranti Widyanti, SST., M.Keb.) (Lilis Lestari, AMD.Keb.)

7
Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

Dokumentasi kegiatan :