PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG . DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG JI. Brigjen Katamso No. 37 Telp. (0260) 411421fax. (0260) 412031 Website ‘www rsudsubang.com email : rsu_subang@yahoo.co.id Subang 41212 KETERANGAN KESEHATAN NOMO} LR L0 LP [POM Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : Wina Widianingsih Tanggal Lahir Subang, 21 Desember 1991 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan Karyawan Honorer Alamat Gandasoli RT 13 RW 04 Kec. Tanjungsiang NIK 3213146112910001 Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan pada bag, oh stanggal T9//"C — bahwa nama tersebut diatas dinyatakan berbadan canst! TIDAK SEHAT *) Surat ini untuk —_: Persyaratan Pemberkasan PPPK Hasil Pemeriksaan : Berat Badan 62 Kg Tensi YO Mmng Tinggi Badan 1$3, om ‘Suhu 2 3B. °c Gol. Darah: D Catatan Subang, 2-9 1'*7™* Dokter Pemeriksa Cc (aclomey er) — di Muhamad Raga i razon Catatan : *) Coret yang tidakpertu RM. 59PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG : DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG Jl. Brigien Katamso No. 37 Telp. (0260) 411421fax. (0260) 412031 Website :winw.rsudsubang.com email : rsu_subang@yahoo.co.id Subang 41212 SURAT KETERANGAN PELAYAN, KESEHATAN JIWA No. : 42:5 (5366 x Pou Yang bertandatangan di bawah ini Nama dr. Tri Kumoroyekti, SpKJ SIP 4469/189/Dinkes/SIPUDSP/VIIN2018 Jabatan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Subang ‘Atas permintaan tertulis dari Nama Jabatan Instansi No. Surat Perihal Permintaan _: Surat Keterangan Pelayanan Kesehatan Jiwa Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal......22..., bulan .U&8M™ GUr tahun 2241, tethadap Nama Wing widia hinge Tempat, Tanggal Lahir Subang 31 Dekember goal Pendidikan oy Pekerjaan Gury Status Pemikahan Minwah Agama \fam Alamat kp Gandargorr 13104 vese Banposau Kee. Tanping fang . vat Gbane Dengan hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini: Swot kecana Menta! Psikopatologi: Tidal fadapat —pabepableys itermaken / tidak ditemukan tanda / gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari. . Subang, 44 - 12- 30a) Dokter Pemeriksa, (dr. Tri Kumoroyekti, Sp.KJ)