Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Yth. Kepala DPMPTSP kab. Batang Di Batang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap : Eva Dwi Noviana No. STR :14 01 52121 -4088903 ‘Masa berlaku 3 November 2026 Tempat, tanggal lahir _: Batang, 3 November 2000 Pendidikan Terakhir —_: DIll Keperawatan Tempat Praktik/kerja _: Klinik Utama Baitussyifa Limpung Alamat Praktik JL. Dlimas Bawang Sikidang Kalisalak Limpung Batang Alamat Rumah + Dk Petamanan Rt04/Rw03 , Ds. Banyuputih, Kec. Banyuputih Kab Batang. No. HP 081226220292 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat zin Praktik Perawat sesuai Permenkes Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang nomor 38 Tahun 2018 tentang keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: a. FeSTR yang telah dilegalisir asl Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik. Surat rekomendasi dari PPNI Surat rekomendasi dari Dinkes Kab. Batang Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar Fe KTP Surat pernyataan Keabsahan Dokumen Surat Keterangan Sehat dari Dokter ber SIP i. FC ljazah yang telah dilegalisir Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (Eva ‘Di Noviana)