Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UTAMA BAITUSSYIFA' LIMPUNG

FORM REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
No.Kamar/Kelas : (Batas per Hari perawatan setiap jam 12.00 wib)

TANGGALVISIT DOKTER/
JUMLAH TINDAKAN JUMLAH TOTAL CATATAN OBAT KET
DR SPESIALIS (A) (B) (A+B)
(di isi Tanggal) (di isi Nama Dokter)
(Di isi biaya Visit dokter) (di isi Jenis Tindakan) Di isi Biaya Tindakan (Jumlah A+B) (di isi bahan medis+jumlah dipake)

Anda mungkin juga menyukai