SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIK :

Alamat :

Bekerja di :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Dokumen pernyataan yang kami lampirkan dalam pengurusan ijin SIPP adalah SAH

dan BENAR.

2. Apabila di kemudian ditemui bahwa dokumen dokumen yang yang telah kami berikan

tidak sah atau tidak benar maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang

berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,guna seperlunya

Pemohon

(Diah Arifianti, Amd.