KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

Alamat: Jalan Letnan Marzuki Jahri, Kayuagung
Telp. 0712-7320075 e-mail: kpukab.ogankomeringilir@gmail.com

Nomor : 149/SDM.06-SD/1602/2023 Kayuagung, 25 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pembentukan Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih (Pantarlih)

Kepada,
Yth. Ketua PPS se-Kabupaten Ogan Komering Ilir di –
Tempat

Mempedomani Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 534 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman
Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota bahwa salah
satu tugas PPS adalah melaksanakan pembentukan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih).
Sehubungan hal tersebut, disampaikan mekanisme pembentukan Pantarlih, sebagai berikut:
1. Berdasarkan ketentuan Pasal 52 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022,
pembentukan Pantarlih dilaksanakan secara terbuka dengan memperhatikan kompetensi,
kapasita, integritas, dan kemandirian calon Pantarlih.
2. Dalam seleksi calon Pantarlih, PPS melakukan tahapan kegiatan yang meliputi:
a. Pengumuman pendaftaran calon Pantarlih;
b. Penerimaan pendaftaran calon Pantarlih;
c. Penelitian administrasi calon Pantarlih;
d. Pengumuman hasil seleksi calon Pantarlih; dan
e. Penetapan nama hasil seleksi Pantarlih.
3. Uraian kegiatan dalam setiap tahapan pembentukan Pantarlih, yaitu:
a. Pengumuman Pendaftaran Calon Pantarlih
Pada tahapan pengumuman pendaftaran calon Pantarlih, PPS:
1) mengumumkan pendaftaran paling lama 3 (tiga) hari; dan
2) mengumumkan pendaftaran pada tempat publik yang mudah diakses oleh
masyarakat dan memanfaatkan sarana media informasi.
b. Penerimaan Pendaftaran Calon Pantarlih
Pada tahapan penerimaan pendaftaran calon Pantarlih, PPS:
1) menerima pendaftaran calon Pantarlih sejak pengumuman pendaftaran
dilakukan sampai dengan berakhirnya masa pendaftaran;
2) menerima kelengkapan dokumen persyaratan calon Pantarlih secara fisik; dan
3) membuat tanda terima kelengkapan dokumen persyaratan calon Pantarlih.
c. Penelitian Administrasi Calon Pantarlih
Pada tahapan penelitian administrasi calon Pantarlih, PPS:
1) melakukan penelitian administrasi calon Pantarlih dengan meneliti kelengkapan
dokumen persyaratan calon Pantarlih sejak penerimaan pendaftaran dilakukan
sampai dengan paling lambat 1 (satu) Hari setelah tahapan pendaftaran berakhir;
2) melakukan pencocokan kelengkapan dokumen persyaratan calon Pantarlih; dan
3) menetapkan hasil penelitian administrasi paling lambat 1 (satu) Hari setelah
penelitian administrasi berakhir yang dituangkan dalam berita acara dengan
menggunakan format berita acara.
d. Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pantarlih
Pada tahapan pengumuman hasil seleksi calon Pantarlih, PPS:
1) menentukan calon Pantarlih sebagai Pantarlih yang dituangkan dalam berita acara
dengan menggunakan format berita acara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran;
2) menyampaikan hasil seleksi Pantarlih kepada KPU Kabupaten Ogan Komering
Ilir paling lambat 3 (tiga) Hari sebelum masa pembentukan Pantarlih berakhir
untuk diumumkan oleh KPU Kabupaten Ogan Komering Ilir;
3) mengumumkan hasil seleksi berdasarkan berita acara penetapan hasil seleksi
paling lama 3 (tiga) Hari setelah tahapan penelitian administrasi calon Pantarlih;
dan
4) mengumumkan hasil seleksi pada tempat publik yang mudah diakses oleh
masyarakat dan memanfaatkan sarana media informasi.
e. Penetapan Nama Hasil Seleksi Pantarlih
Dalam penetapan nama hasil seleksi Pantarlih, PPS:
1) menetapkan Pantarlih berdasarkan berita acara hasil seleksi calon Pantarlih paling
lambat 1 (satu) Hari setelah tahapan pengumuman hasil seleksi berakhir dengan
menggunakan Keputusan PPS atas nama Ketua KPU Kabupaten Ogan Komering
Ilir;
2) mengangkat dan melantik calon Pantarlih yang dinyatakan lulus pada seluruh
tahapan seleksi yang ditetapkan sesuai dengan masa kerja
 Pantarlih, yang dilakukan secara luring, apabila terdapat kondisi yang tidak
memungkinkan pelantikan dapat dilakukan secara daring; dan
3) melaporkan seluruh pelaksanaan pembentukan Pantarlih kepada KPU Kabupaten
Ogan Komering Ilir melalui PPK.
4. Ketentuan lain pengangkatan Pantarlih sebagai berikut:
a. Dalam hal pelaksanaan seleksi terbuka terjadi kondisi:
1) pendaftar seleksi Pantarlih tidak memenuhi ketentuan yang dibutuhkan; atau
2) peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi tidak memenuhi ketentuan dari
jumlah yang dibutuhkan,
PPS dapat melakukan penunjukan masyarakat yang berada dalam wilayah kerja
Pantarlih untuk memenuhi jumlah kebutuhan Pantarlih sepanjang memenuhi syarat
administrasi.
b. Mekanisme penunjukan calon Pantarlih, PPS:
1) memutuskan dalam rapat pleno bahwa pendaftar atau calon Pantarlih yang lolos
seleksi administrasi dalam seleksi terbuka tidak memenuhi ketentuan jumlah yang
dibutuhkan;
2) menetapkan kebutuhan jumlah calon Pantarlih untuk dipenuhi dan jumlah
kekurangan yang dituangkan dalam berita acara;
3) menginformasikan kepada Panwas Kelurahan/Desa terkait adanya kekurangan
jumlah calon Pantarlih yang dibutuhkan;
4) meminta masukan dari tokoh masyarakat yang berada pada wilayah kerja
Pantarlih untuk melakukan penunjukan calon Pantarlih; dan
5) melakukan verifikasi administrasi terhadap calon Pantarlih yang ditunjuk untuk
ditetapkan pada tahapan pengumuman hasil seleksi administrasi dengan
mencantumkan keterangan proses seleksi yang dilakukan dan melanjutkan
tahapan seleksi sesuai dengan ketentuan.

Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KETUA,

DERI SISWADI

Tembusan disampaikan kepada, Yth:

1. Ketua KPU Provinsi Sumatera Selatan.
2. Ketua Bawaslu Kabupaten Ogan Komering Ilir.
3. Ketua PPK se-Kabupaten Ogan Komering Ilir.
4. Arsip.
 REKAP JUMLAH KEBUTUHAN PANTARLIH PER KELURAHAN/DESA
NO KECAMATAN KELURAHAN/DESA JUMLAH KEBUTUHAN PANTARLIH
1 TANJUNG LUBUK TANJUNG LUBUK 7
ULAK KAPAL 8
TANJUNG MERINDU 4
TANJUNG BARU 7
SERITANJUNG 5
PENGARAIAN 13
SUKARAMI 4
SUKAMULYA 1
PULAU GEMANTUNG 5
BUMIAGUNG 3
KOTABUMI 5
TANJUNG BERINGIN 5
TANJUNG LAGA 2
TANJUNG LAUT 4
ULAK BALAM 5
JAMBU ILIR 7
JUKDADAK 4
ATAR BALAM 2
TANJUNG HARAPAN 4
PULAU GEMANTUNG ILIR 5
PULAU GEMANTUNG ULU 5
PULAU GEMANTUNG DARAT 2
JUMLAH 107
2 PEDAMARAN PEDAMARAN VI 22
PEDAMARAN V 9
PEDAMARAN IV 4
PEDAMARAN III 4
PEDAMARAN II 6
PEDAMARAN I 12
CINTA JAYA 5
SUKADAMAI 6
SERINANTI 9
SUKARAJA 6
BURNAI TIMUR 4
SUKA PULIH 12
MENANG RAYA 23
LEBUH RARAK 3
JUMLAH 125
3 MESUJI PEMATANG PANGGANG 11
SUNGAI SODONG 3
PAGAR DEWA 5
SURYA ADI 18
MAKARTI MULYA 13
MARGA BAKTI 11
JAYA BAKTI 11
SUKAMUKTI 10
MEKAR WANGI 5
KARYA MUKTI 6
KALIDERES 6
SUMBER DERAS 4
KEMBANG JAJAR 4
KOTA BARU 4
SIDOBASUKI 4
PEMATANG KASIH 3
LABUHAN JAYA 6
JUMLAH 124
4 KAYU AGUNG JUA-JUA 18
KAYUAGUNG 5
SIDAKERSA 9
CINTARAJA 10
MANGUN JAYA 8
PAKU 8
KEDATON 11
SUKADANA 15
PERIGI 4
KOTARAYA 14
TANJUNG RANCING 11
KIJANG ULU 8
MUARA BARU 5
TANJUNG LUBUK 4
ARISAN BUNTAL 6
CELIKAH 15
BANDING ANYAR 3
BULUH CAWANG 5
LUBUK DALAM 3
ANYAR 4
TANJUNG MENANG 5
TELOKO 6
TANJUNG SERANG 11
SERIGENI BARU 6
SERIGENI LAMA 14
JUMLAH 208
5 SIRAH PULAU PADANG TANJUNG ALAI 8
BATU AMPAR 6
AWAL TERUSAN 10
ULAK JERMUN 12
MANGUN JAYA 6
TERUSAN MENANG 13
BELANTI 7
TERATE 11
RENGAS PITU 2
PANTAI 1
SIRAH PULAU PADANG 3
SERDANG MENANG 6
BUNGIN TINGGI 5
PENYANDINGAN 5
BERKAT 6
SUKARAJA 6
PEMATANG BULURAN 7
RAWANG BESAR 7
BATU AMPAR BARU 6
TERUSAN LAUT 5
JUMLAH 132
6 TULUNG SELAPAN TULUNG SELAPAN ULU 10
SIMPANG TIGA 5
PULU BERUANG 4
PENYANDINGAN 2
TANJUNG BATU 2
TOMAN 3
CAMBAI 4
KAYU ARA 3
PETALING 5
TULUNG SELAPAN ILIR 15
UJUNG TANJUNG 10
 LEBUNG GAJAH 10
LEBUNG ITAM 8
PENANGGOAN DUREN 8
JERAMBAH RENGAS 4
SIMPANG TIGA MAKMUR 4
SIMPANG TIGA JAYA 7
SIMPANG TIGA SAKTI 4
TULUNG SELUANG 4
RANTAU LURUS 3
KUALA DUA BELAS 3
SIMPANG TIGA ABADI 3
TULUNG SELAPAN TIMUR 6
JUMLAH 127
7 PAMPANGAN ULAK KEMANG 7
SEPANG 5
KEMAN 6
KANDIS 5
ULAK DEPATI 4
PULAU LAYANG 4
TAPUS 6
PULAU BETUNG 6
BANGSAL 2
KURO 3
MANGGARIS 3
PAMPANGAN 8
SERIMENANG 3
SECONDONG 3
JERMUN 2
SERDANG 3
JUNGKAL 4
TANJUNG KEMANG 2
ULAK PIANGGU 3
ULAK KEMAN BARU 4
KEMAN BARU 4
SRIMULYA 3
JUMLAH 90
8 LEMPUING TEBING SULUH 14
CAHAYA MAKMUR 7
KUTAPANDAN 7
CAHAYA BUMI 11
BUMIARJO 13
SUMBERAGUNG 10
TUGUMULYO 36
DABUK REJO 16
SUKA MULYA 12
BUMIAGUNG 8
TULUNG HARAPAN 6
KEPAYANG 10
TUGU JAYA 14
TUGU AGUNG 12
SINDANG SARI 9
MEKAR JAYA 8
BUMIARJO MAKMUR 5
CAHAYA MAJU 4
SUMBER MAKMUR 4
JUMLAH 206
9 AIR SUGIHAN TIRTA MULYA 5
SUKA MULYA 6
 JADI MULYA 4
MARGA TANI 4
BANDAR JAYA 6
MUKTI JAYA 5
SERIJAYA BARU 6
NUSANTARA 6
KERTA MUKTI 7
NUSAKERTA 7
BANYU BIRU 6
PANGKALAN DAMAI 4
NEGERI SAKTI 5
RANTAU KARYA 7
PANGKALAN SAKTI 6
SIMPANG HERAN 6
RENGAS ABANG 3
BUKIT BATU 8
SUNGAI BATANG 2
JUMLAH 103
10 SUNGAI MENANG SUNGAI MENANG 13
KARANGSIA 2
SUNGAI CEPER 8
GAJAH MATI 10
SUNGAI TEPUK 2
SUNGAI SIBUR 10
TALANG MAKMUR 5
HARAPAN JAYA 3
TALANG JAYA 10
SIDOMULYO 9
BUMI PRATAMA MANDIRA 20
PINANG INDAH 2
GAJAH MAKMUR 2
GADING JAYA 2
GAJAH MUKTI 1
GAJAH MULYA 1
SRI GADING 2
GADING MAS 2
JUMLAH 104
11 JEJAWI TANJUNG AUR 3
LUBUK KETEPENG 4
TALANG CEMPEDAK 8
BUBUSAN 6
AIR ITAM 7
JEJAWI 12
KARANG AGUNG 3
MUARA BATUN 10
LINGKIS 12
TERUSAN JAWA 3
TANJUNG ALAI 7
SUKADARMA 8
ULAK TEMBAGA 5
PEDU 6
PEMATANG KIJANG 4
SIMPANG EMPAT 4
PADANG BULAN 3
BANTUN BARU 7
DANAU CEPER 2
JUMLAH 114
12 CENGAL SUNGAI SOMOR 5
 SUNGAI LUMPUR 7
SUNGAI JERUJU 12
SUNGAI KETUPAK 2
ULAK KEDONDONG 7
PELIMBANGAN 7
CENGAL 22
TALANG RIMBA 6
SUNGAI PASIR 9
KUALA SUNGAI JERUJU 3
KUALA SUNGAI PASIR 6
PANTAI HARAPAN 4
ADIL MAKMUR 1
BALAM JERUJU 3
KEBUN CABE 2
LEBAK BERIANG 2
PARIT RAYA 2
JUMLAH 100
13 PANGKALAN LAMPAM DELING 3
PANGKALAN LAMPAN 6
LIRIK 3
LEBUNG BATANG 4
SUNGAI BUNGIN 4
SUKA RAJA 4
DARAT 6
PULAUAN 5
RIDING 9
SUNGGUTAN 6
SUKA DAMAI 2
AIR PEDARA 3
RIMBA SAMAK 5
TALANG DAYA 3
AIR RUMBAI 3
RAMBAI 5
PERIGI 7
BUKIT BATU 2
RAWA TENAM 1
JUMLAH 81
14 MESUJI MAKMUR CATUR TUNGGAL 9
SURYAKARTA 8
TEGAL SARI 9
MUKTI KARYA 7
PEMATANG JAYA 7
PEMATANG SUKARAMAH 4
KAMPUNG BARU 25
CAHAYA MAS 20
KARYA USAHA 5
PEMATANG BINA TANI 9
BINAKARSA 8
PEMATANG SARI 5
PEMATANG SUKA TANI 5
CAHAYA MULYA 3
GADING SARI 7
KARYA JAYA 10
MESUJI JAYA 7
SUMBER MULYA 3
BERINGIN JAYA 7
JUMLAH 158
15 MESUJI RAYA EMBACANG 7
 BALIAN 8
SUMBU SARI 9
SUKA SARI 5
CIPTA SARI 6
MATARAM JAYA 11
BUMI MAKMUR 5
SUMBER BARU 8
MULYA JAYA 7
ROTAN MULYA 5
EMBACANG PERMAI 2
GEDUNG REJO 5
KERTA MUKTI 7
KEMANG INDAH 7
BALIAN MAKMUR 6
SEDYOMULYO 5
DABUK MAKMUR 5
JUMLAH 108
16 LEMPUING JAYA TANJUNG SARI I 5
LUBUK SEBERUK 32
RANTAU DURIAN I 14
SUNGAI BELIDA 14
LEMPUING INDAH 3
MUKTI SARI 5
TANIA MAKMUR 6
SUKA MAJU 4
MUARA BURNAI II 22
SUKA JAYA 4
RANTAU DURIAN II 11
TANJUNG SARI II 7
PURWO ASRI 3
MUARA BURNAI I 24
LUBUK MAKMUR 16
RANTAU DURIAN ASLI 3
JUMLAH 173
17 TELUK GELAM BENAWA 6
SERAPEK 3
SUGI WARAS 4
MUARA TELANG 2
KURIPAN 4
CINTA MARGA 3
PENYANDINGAN 5
TALANG PENGERAN 5
ULAK KETAPANG 2
MULYAGUNA 14
PANCA TUNGGAL BENAWA 3
BUMI HARAPAN 7
SINAR HARAPAN MULYA 6
SERIGUNA 6
JUMLAH 70
18 PEDAMARAN TIMUR PULAU GERONGGANG 11
SUMBER HIDUP 12
GADING RAJA 6
MARIBAYA 4
PANCAWARNA 11
TANJUNG MAKMUR 8
KAYU LABU 8
JUMLAH 60
JUMLAH TOTAL 2190
Format
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA …….
Pengumuman Rekrutmen Pantarlih
PENGUMUMAN
NOMOR: …………../PPS.........../1602/2023
TENTANG
SELEKSI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

(Pantarlih) untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Ogan
Komering Ilir mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan Pantarlih:
a. Warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. berdomisili dalam wilayah kerja;
e. mampu secara jasmani dan rohani; dan
f. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon Pantarlih;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan dari
lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. Surat pernyataan;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf e
yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk
di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol;
f. Daftar Riwayat Hidup;
g. Pas Foto Berwarna 3x4.
Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan/Desa ………
sejak tanggal 26 Januari 2023 sampai dengan tanggal 31 Januari 2023 pukul
16.00 waktu setempat melalui Pengiriman dokumen persyaratan secara
langsung ke PPS Kelurahan/Desa ………………………………………………
Alamat: …………………………………………………………………………………
Kontak: …………………………………………………………………………………

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

……………, 26 Januari 2023

a.n. Ketua KPU

Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa.......................,

(..……………………………)
Format Surat Pendaftaran Pantarlih
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON PANTARLIH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/.........Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan/Kelurahan/Desa*) ……..
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih KPU Kabupaten/Kota/PPS*)
………………………………. Nomor ……………………………………….... tanggal ………………………………….
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.
……………, …….…………….. 20…
Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Format Surat Pernyataan Pantarlih
SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/.........Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Desa/Kelurahan*)……………………………………………:
1) tidak menjadi anggota Partai Politik;
2) sehat secara rohani;
3) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
4) tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
6) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan *) ………………………………………………

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
Materai

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Format Daftar Riwayat Hidup Pantarlih

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANTARLIH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN ………………………………..
KELURAHAN/DESA*) ………………… Pasfoto
1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/.........Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD :.......................................................................................Tahun
b. SMP :.......................................................................................Tahun
c. SMA/SMK :.......................................................................................Tahun
d. Diploma :.......................................................................................Tahun
e. Sarjana :.......................................................................................Tahun
f. Magister :.......................................................................................Tahun
g. Doktor :.......................................................................................Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,............Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,............Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………,............Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………,............Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pantarlih.
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan