‘uma Sole iba don Arok MARDI WALOEJA KAUMAN MALANG anh endo Peoynan Keshotn a! ram 3p. 04 3004 808 atime ronan rune ons /somcrtn =octT JDENTITAS PASIEN. [Feria eats Gobngan Ooh EF aaie [nar oe ‘Amat Pate — rea : eater etna (repo) i s DATA PASIEN di RUMAH SAKIT a ee ff 3 TA Marcia peta eau yommeer erate a ale ee Ty marae aa eee aa ae “Khan Pasion Wore ‘TW. Rencans Transfus San —~< DATA PERMINTAAN DARAH A ay | fe [ere eee [rn roe ne) [|u| ea a [tae Soa ee ae eo Pe Ped Rd ca aac [J tau | el ee a _————— Seen RIWAYAT TRANSFUSI DARAH ao [rs a pis OLEH PETCGAS UTD Pa 7DRS se Se one eee ean Sao ae a Si Incrpsthe bls ek] inomonble coir [ie [ te tongue [intro] Ten [fm [ Re ton ‘ois rota | Tuas [ ‘BUKTI SERAH TERIMA DARAH / KOMPONEN DARAH TRANSFUSI Dora yang dlserahin leh Petgas UTD PMI pad penerime dah | tlt llkutan pemersan malt: erual—éaksewual | Catatan untuk petugas Rumah Sakit 1. Anal Rumah att . oo al ‘Darah yang sudah diterima tidak bas dikembalikan, 2. Kesesualan Nama Psin (Form & Darah = cl ‘Darah yang diterima harus segera dtranfuskan /dsimpan, 5. Jumigh Labs al ca Pada suhu yang sesual, 4 Golongan Darah 3S =) 5. Jeni Produk rah is ta 6. _Kantong Darah Tak Rusa S. Te Malang, Jam ‘Cara Bayar | Juriah arg Menyerahian, Menerina, Rp. | No Buk: I JO ama Petes Kar = Tor Tongan Baa Trang Ton Tongan & ona TrangROI (eh natn ae ALAN No. Forme PERHATIAN, ‘el ars dis enghap dan elas (cuuah daa pendent dtampung dla tabang EDTA (utp warma ung) ca (ar asa) dan haras ‘numa! abel nama dan nomor kam medi Yang sess nga ‘cement FORMULIR PERMINTAAN DARAH / KOMPONEN DARAH UNTUK TRANSFUS [ Roan ea 041295 (Py TOPRETITAS PASIEN, Nama Pasien Ny. EUNIKE JULIANA, osengpe Donal Saaw: Tangpaliane 107-1978 (44 thn) [lamar rasien ZI ” ae ‘Nara Kurgan lamina arp 7 No. Tep ar ATA PASIEN a RUMAH SARTT Na ee Rana ura oir Tare Rurah Sat ‘legowe Ks Pasion fn (aeian) Dedah/1P0 70007 AT ‘Asan Fan — uae “juriah HB 2 we Jem PUT: ‘0 8oya an eet Tana Permian evn Zar I Tap Perr } s a Reena rant Ta Permah Abin Yaa Ta eterna | Sovongan Barak w a sn rene snr] Mat smuran| "amet AN Cyrene mF ae aos |e || Te renboane conca) aowe| wee (Freeh reve Psa) case | una |e | Teron zoe | us| ee | eet) ase | aw |e | wot) 2c | we PRC Paced ned co) pec ew |e | wetwnaed emoare) aec[ ate | [ “Transfusi Sebelurnnya Tone orm ‘60U, “aan Dare per INEN DARAH TRANSFUSI untuk petugas Rumah Saki. sudahditerima tidak bias dkembalikan, rma harussegeradtranfuskan/ disimpan a.041295 «ay Ny. FUNIKE JULIANA ee on Teren any none |e ——O1 Tato 208 oa TL iene ol fate ee " aa ee a rasa OF Ss ‘Capen teppei 1 Menemetrcroga oS ie eee Tie met “Lara ave ‘Un 78 Kesehtan Tego eraah Abortut 1 Wa idk ae sa | tama aon | mun St arte pgeereee eae ee eie Jo ao este raamR cl [le alee 4+ t= RIWAYAT TRANSFUSI DARAH “Transfusi Sebelumnya “iatan Deir i pe)= APONEN Di rah yang sudaheterima tidak bias dkembstian. yang tera ars Seger rans /simpan sua yang sual 360.