RS Marsudi Waluyo

Jl. Raya Mondoroko Km.9 Singosari – Malang

Telp 0341-458974 Fax 0341-451579
Email : rs_marsudiwaluyo_mlg@yahoo.com

DOKUMENTASI TINDAKAN CODE BLUE

Nama Pasien : ………………………………………………………… Ruang : ……………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………….. Tanggal :…………………………………………………………………….
No Rm : …………………………………………………………… Jam :…………………………………………………………………….
Waktu mulai CPR : ……………………………….. Jenis kegagalan Tempat kejadian :
Waktu panggilan tim : ………………………………..  Jantung ………………………………………………
Waktu kedatangan tim : ……………………………….  Nafas ………………………………………………
………………………………………..
Jalan Nafas Pernafasan Irama Jantung Diagnosa Utama
 Oral  Mouth To Mouth  VT ………………………………………
 Endotracheal  BVM To Mouth  VF ………………………………………
 Tracheostomi  BVM To ETT  ASYSTOLE ………….……………................
 PEA
 AED Diagnosa Sekunder
………………………………………
………………………………..…….
Jam Obat / Cairan Intra Vena Joule EKG dan TTV Catatan
Nama Dosis Rute Defibrilator TD HR RR IRAMA perkembangan

Waktu Penghentian CPR Dinyatakan Oleh

………………………………………………………………………………………

Tim Code Blue

ROSC Meninggal Dokter : ………………………………………………………………………..
Perawat Pelaksana : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Perawat dokumentasi : …………………………………………………