1 NAMA MAHASISWA
2 NIM
3 PROGRAM STUDI
4 LAPORAN BULAN/TAHUN
1 NAMA PERUSAHAAN
TEMPAT PRAKERIN
2 ALAMAT/TELEPON/EMAIL
3 DEPARTEMEN/UNIT
KERJA
4 NAMA PEMBIMBING/HP
8
Waktu Waktu Paraf
No Tgl/Bulan Uraian Kegiatan
Datang Pulang Pembimbing
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Waktu Waktu Paraf
No Tgl/Bulan Uraian Kegiatan
Datang Pulang Pembimbing
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Nama Pembimbing/Instruktur :
Jabatan Pembimbing/Instruktur :
No Telp :
Pembimbing/Instruktur
Email Pembimbing/Instruktur :
Tanda Tangan
Pembimbing/Instruktur & :
Stampel Instansi