FR.

002/001-HR

PT. TRANSRETAIL INDONESIA

INPATIENT & MATERNITY REIMBURSEMENT REQUEST FORM

FORMULIR PERMINTAAN PENGGANTIAN BIAYA RAWAT INAP & MELAHIRKAN

Date/Tanggal

Filled By Patient/Diisi Oleh Pasien

Patient Name/Nama Pasien : I, as the patient, hereby authorize the doctor to

disclose any information of my disease in order
to fulfill the claim requirement/Dengan ini saya
Sex/Jenis Kelamin : oMale/Laki-laki oFemale/Perempuan selaku pasien/peserta memberikan ijin kepada
dokter untuk memberikan keterangan mengenai
Age/Umur : penyakit saya sebagai syarat pengajuan klaim.

Participant Number/Nomor Peserta :

Associate Name/Nama Karyawan :

Associate ID/Nomor Induk Karyawan :

____________________________
Work Location/Lokasi Kerja : Signature Of Patient/Tanda Tangan Pasien

Filled By Doctor/Diisi Oleh Dokter

We hereby need your assistance to fill out this formulir to fulfill the claim requirement. Thank you for your assistance and cooperation./
Dengan ini kami memohon kesediaan Teman Sejawat untuk dapat mengisi formulir ini sebagai syarat pengajuan klaim. Terima kasih atas bantuan dan
kerjasamanya.
Name of Hospital/Clinic : Room Rate/
: Rp.
Nama Rumah Sakit/Klinik Harga Kamar
Address/Alamat : Diagnosis Category/Kategori Diagnosa :
Inpatient Date/Tanggal Rawat Inap : (Date/Tanggal ) To/Sampai (Date/Tanggal ) o Congenital Anomaly/Kelainan Bawaan
Main Symptom/Keluhan Utama : o Growth Disorder/Gangguan Tumbuh
Kembang
Other Symptoms/Keluhan Lainnya :
o Hormonal/Menstruation/Fertility Disorder/
Disease History/Perjalanan Penyakit : Gangguan Hormonal/Menstruasi/Kesuburan

Disorder Found/Kelainan Yang Ditemukan o SexuallyTransmitted Disease/

Penyakit Menular Seksual
a. Physical/Fisik :
o Maternity/Melahirkan
b. Laboratory/Laboratorium : o Psychiatric/Kejiwaan
c. Others/Lainnya :

Therapy/Terapi :
Prognosis & Suggestion/
: ____________________________
Prognosa & Anjuran
Signature & Stamp Of Doctor/
Diagnosis/Diagnosa : Tanda Tangan & Stempel Dokter

Checklist Of Supporting Documents/Daftar Periksa Dokumen Pendukung

o Original Receipt Of Doctor/ o Copy Of Prescription/ o Copy Of Supporting Examination Result/

Kuitansi Asli Dari Dokter Salinan Resep Obat Salinan Hasil Pemeriksaan Penunjang

o Original Receipt Of Pharmacy/ o Original Receipt Of Laboratory/ o Copy Of Reference Letter For Supporting Examination/
Kuitansi Asli Dari Apotik Kuitansi Asli Dari Laboratorium Salinan Surat Pengantar Untuk Pemeriksaan Penunjang