wmldcue HealthPlus* FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN OUTPATIENT CLAIM FORM ( REIMBURSEMENT ) PETUNJUK | INSTRUCTION 11. Formulir ini wajib dlengkapi dan hanya berlaku untuk SATU orang pasien This form must be completed and applicable for ONE patient onl. 2. Formulir ini wajib ditanda-tangani oleh pasien (atau oleh orang tua/keluarga pasien) This form must be signed by Patient (or by parent/rolatives) 3, Semua KWITANSI ASLI (sedikitnya memuat nama pasien, tanggal perawatan, jumlah yang dibayar), salinan resep, hasil terperinci dari pemeriksaan laboratorium (jika ada), perincian dari semua tagihan, harus dilampirkan. All ORIGINAL RECEIPTS (containing name of patient, date of treatment, amount paid), prescription copy, detailed laboratory tests result if any), details of all tem charged must be attached. DIISI OLEH PESERTA / TO BE COMPLETED BY MEMBER Nama Perusahaan / Company Name Nomor Polis / Policy Number | Nama Pasien / Patient Namo No.Peserta / Member No, Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar. Saya memberi kuasa kepada PT Lippo General Insurance Tbk untuk atas nama saya meminta segala keteranganidokumen yang berkaitan dengan perawatan saya, termasuk data medis saya sebelumnya, dari Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik, yang pernah merawat saya, untuk digunakan dalam memproses klaim atas perawatan ini, Salinan dari Surat Pernyataan ini berlaku seperti aslinya | declare thatthe above information is tue. | hereby authorize LGI to act on my behalf to request and receive any information, documents or records which relates to my treatment including previous medical data, from any medical practioner, hospital or clinic to be used in ‘processing the claim for this treatment. This Outpationt Claim copy is deemed to be the same as orignal ‘Tanggal / Date Tanda tangan / Signature LAPORAN DOKTER YANG MEMERIKSA / ATTENDING PHYSICIAN'S REPORT 4, Keluhan Utama / Symptoms 2. Etiologi Diagnosa / Etiology Diagnosis 3, Diagnosa / Diagnosis 4, Jenis Pemeriksaan ! Type of Treatment ~ Fisik / Physique ~ Penunjang ! Supporting Treatment 5. Terapi atau Tindakan Pengobatan / Therapy or Treatment Detail 6. Apakah diagnosa tersebut berhubungan dengan hal-hal berikut? Silahkan centang (¥) jika berhubungan / Is the diagnosis related any at the following? Please tck if related. 1D Hormonal / Hormonal 1 Psikosomatis /Psychosomatic 1 Kongenital / Congenital 1 Kecelakaan Lalu Lintas / Trafic Accidents 1D Tumbuh Kembang / Growth Disorder 1 Refraksi /Retraction 1D Persalinan /Matomity 1 Lainnya / Other: Dengan ini saya menyatakan jawaban-jawaban di atas lengkap dan benar /| hereby certify that the above information is complete and true. ‘Nama & Tanda tangan 7 Name and Signature ‘Alamat “Address "Tanggal/ Date LG¥CHR-003 Rev 01 Page tof 1