PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 009 NONGSA
NOMOR IDENTITAS SEKOLAH ( NIS ) : 100040
NOMOR STATISTIK SEKOLAH ( NSS ) : 101096102007
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN) : 11001558
AKREDITASI : A
Alamat : Jl. Kav. Senjulung Punggur Telp. ( 0778 ) 7491060 e-mail : sdn009batam@gmail.com

PERJANJIAN KERSASAMA
ANTARA

SEKOLAH DASAR NEGERI 009 NONGSA KOTA BATAM

DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KELURAHAN KABIL
KECAMATAN NONGSA

Nomor : 003 / 421.7 / SD.VII / 2022

Pada hari ini Senin, tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua .
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.     Nama                    :  Sumini, S.Pd

Jabatan                     :  Kepala SDN 009 Nongsa

NIP      :  197001301993042001

Dalam hal ini bertindak atas nama SD Negeri 009 Nongsa, berkedudukan di Kavling
Senjulung RT 2 RW 10 Kelurahan Kabil Kecamatan Nongsa Kota Batam yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.     Nama                          : dr. Sanny Tiurni Ari, MKKK

Jabatan                       : Kepala Puskesmas Kabil

NIP     : 197211082005022002

Dalam hal ini bertindak atas nama Puskesmas Kabil, berkedudukan di Jl. Patimura
Kelurahan Kabil Kecamatan Nongsa Kota Batam yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Pasal 1
Tujuan

Pihak Pertama sepakat menerima kegiatan pelayanan kesehatan (Penjaringan

kesehatan, UKS, Penyuluhan kesehatan Reproduksi, Sanitasi lingkungan) dari Pihak
Kedua. Pihak Kedua sepakat memberi pembinaan dan pelayanan kesehatan
(Penjaringan kesehatan, UKS, Penyuluhan kesehatan Reproduksi, Sanitasi
lingkungan) kepada Pihak Pertama.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 Pasal 2
Prosedur Pelayanan

A. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
(1) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
(2) Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.

B. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua

(1) Penyuluhan kesehatan kepada siswa minimal 6 bulan sekali
(2) Pemeriksaan kesehatan minimal 1 tahun sekali
(3) Imunisasi BIAS dilakukan setiap tahun untuk sasaran anak sekolah sesuai
program imunisasi nasional
(4) Rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

Pasal 5
Pembiayaan

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

(1) Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun terhitung sejak ditetapkan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 (2) Perjanjian sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak

Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Aturan Peralihan

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

Pasal 9
Aturan Penutup

(1) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
(2) Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian Kesepakatan Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-
masing sama bunyinya dan memiliki kekuatan hukum yang sama. Para pihak dengan ini
menyatakan telah membaca dan memahami isi yang terkandung di dalamnya serta
membubuhkan tanda tangan di atas materai dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga sebagai tanda Kesepakatan Kerjasama ini mengikat kedua pihak

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sumini, S.Pd dr. Sanny Tiurni Ari, MKKK

NIP 197001301993042001 NIP 197211082005022002

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA