P EMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 MENTARAMAN
Jl. Kebon Asri Rt 07 Rw 03 Desa Mentaraman Kec. Donomulyo
Kab. Malang 65167
NPSN : 20517173 Email : sdnmentaraman02@gmail.com

Nomor : 421.1/ /35.07.101.412.11/2022 24 Juni 2022

Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN Setjen
Kemendikbud
Gedung C Lt.9 Jln. Jenderal Sudirman – Senayan Jakarta Pusat
10270

Merujuk kepada Peraturan Setjen Kemendikbud Nomor : 1 Tahun 2021 tentang

Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN
Tahun 2021 dengan ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah
untuk keperluan Pembangunan Ruang Kelas Baru.

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. Fotokopi NPSN (Nomor Pokok Satuan Pendidikan Nasional);
2. Profil satuan pendidikan;
3. Rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan;
4. Nomor rekening bank atas nama satuan pendidikan;
5. Foto gedung/bangunan yang akan direhabilitasi (khusus bantuan
rehabilitasi gedung/bangunan);
6. Nomor telepon/handphone yang aktif dan alamat email;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran dan
keabsahan dokumen administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas
materai.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami
ucapkan terima kasih.

Komite SD Negeri 2 Mentaraman Kepala SD Negeri 2 Mentaraman

GIMAN FURRY RATNAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19820210 201101 2 005

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Malang
 Rencana Anggaran Biaya

Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)

N Uraian Harga satuan Jumlah Harga
Volume
O (Rp) (Rp)
1 Rencana Pembangunan RKB
a.   Pengadaan bahan lantai dan pasangan
            - Keramik 30 x 30 cm 150 m² 15.000.000,-
            - Pasir sungai 5 truk 5.000.000,-
            - Semen Gresik 50 sak 3.000.000,-
b.   Pembuatan tembok RKB
            - Bata merah 20 ribu 16.000.000,-
            - Pasir sungai 15 truk 15.000.000,-
- Besi 25 Buah 10.000.000,-
            - Semen Gresik 100 sak 6.000.000,-
c. Atap Bangunan RKB
- Rangka dan Genteng Galvalum 72 m² 60.000.000,-
Jumlah Point 1 Rp 130.000.000,-
2 Pengadaan alat bantu belajar/administrasi RKB

1. Meja Kursi Siswa 40 stel 18.000.000,-

2. White Board 2 unit 4.000.000,-
3. Meja Kursi Guru 1 stell 1.500.000,-
4. Lemari 1 unit 3.500.000,-
Jumlah Point 2 Rp 30.000.000,-
3 Ongkos Tukang dan Kuli
a. Tukang 2 10.000.000,-
Orang
b. Kuli 4 15.000.000,-
Orang
Jumlah Point 3 Rp 25.000.000,-
Total point 1, 2, 3 Rp 185.000.000,-

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Lima Juta Rupiah

Kepala SD Negeri 2 Mentaraman

FURRY RATNAWATI, S.Pd.SD

NIP. 19820210 201101 2 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FURRY RATNAWATI, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala SD Negeri 2 Mentaraman
Alamat Lembaga : Jl. Kebon Asri RT 07 RW 03 Desa Mentaraman
Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi yang diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya
ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Malang, 24 Juni 2022

Yang bertanda tangan

materai

FURRY RATNAWATI, S.Pd.SD

Nomor Telepon dan E-mail Aktif

Nomor HP Kepala Sekolah : 085233450150

E-mail : sdnmentaraman02@gmail.com