KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MAJALENGKA

Jl. Siti Armilah No.01 Majalengka 45418
Telepon (0233) 281222 Faksimile (0233) 281222
em ail: kandepagmjlka@yahoo.com

Nomor ; P- 2£)9?-/Kk.10.01/KP.00.1/9/2022 0 2 . September 2022

Sifat : Penting
Lampiran : 4 (empat) lembar
Perihal : Pendataan Tenaga Non ASN

Yth.
1. Kepala KUA Kecamatan;
2. Kepala Madrasah Negeri;
se-Kabupaten Majalengka

Menindaklanjuti surat Menteri PAN-RB nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 perihal
Pendataan Tenaga Non-ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah dan surat Sekretaris Jenderal Kementerian
Agama nomor P-4697/SJ/B.II/KP.00/05/2022 tanggal 29 Agustus 2022 perihal Pendataan Pegawai Non ASN
Kementerian Agama Rl, sehubungan dengan hal tersebut Saudara melakukan Pendataan Pegawai Non ASN
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berstatus sebagai tenaga honorer Kategoi I (THK-2) yang terdaftar dalam database BKN;
2. Pegawai Non ASN yang bekerja pada Instansi Pemerintah;
3. Pembauaran langsung menggunakan APBN (Instansi Pusat) dan APBD (Instansi Daerah), bukan
melalui mekanisme pengadaan barang/jasa, individu ataupun pihak ketiga;
4. Diangkat paling rendah oleh Pimpinan Unit Kerja;
5. Minimal telah bekerja 1 tahun secara kumulatif per 31 Desember 2021;
6. Berusia palinmg rendah 20 tahun dan paling tinggi 56 tahun pada 31 Desember 2021;
7. Pendataan dilakukan sesuai dengan keterangan pengisian pada format terlampir (Lampiran I dan
Lampiran I );
8. Penyampaian data pegawai Non ASN harus disertai dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) (format terlampir);
9. Data dimaksud dikirimkan ke Bagian Kepegawaian paling lambat tanggal 03 September 2022 dengan
disertai berkas:
a. Fotokopi KTP;
b. Fotocopy Kartu Keluarga;
c. Fotocopy Kartu Peserta Ujian CPNS 2013 Formasi THK-II (khusus Honorer Eks Kategori I );
d. Fotocopy SK dari pengangkatan pertama sampai terkahir;
e. Fotocopy Ijazah terkahir.
f. Bukti pembayaran (SPM, SP2D, dan lampiran) 1 tahun terakhir masing-masing pegawai.

Utnuk print-out data dan berkas dimaksud diserahkan kepada Sdr. Fahmi Fachrudin, dan untuk format
lampiran excel dikirimkan via WhatsApp. 0813 2049 2972 (Bapak H. Endang)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Tembusan :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provonsi Jawa Barat
 ” ' B/! ” /M SM 01 00/2022
Tanggal Jul› 2022

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

fl,mal„¥,nfl :Pemennto* Doerg**o‹o8ogor

Tanggal Lahir "" . AMA SEXOIAH / TAMt2GAc

MOMOR
PERGU4UAN LULUS KODE

3 IO 13 15 16 17 J8 I9 20 22
3t-32-1972 3T '’
i2vs6 |q¿,py,;y ’994 Pengadministrasi Oinas Lingkungan
Dede Rudianto 123456 8ogor
** Gad;ah’ ada t23456
'” ° *“
SMcTunas
t
2 2IXI3O10tXXXI7 98765d3ZJ 3244456001 Meningga Si fulanah 654321 Purwalcarta 11-06-1970 P 65432J BB/4S6 Bang*z 01-07- 1992 b54321 Guru Tata Boga BB/456 0t•0t -Z02J OJ-01 2021 J1- IN-2021

l.
”) Dii+i hanya untuk Tenaga EKS Tf4It-II

Sell+g data wslib didopkan dokumen baruga liazah pendidlken terakhir

i Nomoru•t
t NlktenaganonA1NaaueksTH&2
3 womorCGtenaganonASNa*veC7HK2
4 NomorPeseaaek,TH¥7yangdmiAipadacahun2O33
5 Statu,etsTNM
6 Nam,l,nge,ptanpagela‹
7 &odelokasi empabahirsettngLatt,b/tota
8wamaokiswmpaluWrsen«gMi1#bkoa
9 TunggaMohi‹sesuzdengantorm,i6%mm.yyyy
107euiskelam›n denganCorm,tpatau1
11 ¥odependi‹hk^nterakhnten,ganonA1Nata›cts CMt2
02 NamapenddilanteraWurenaganonAMNaauetsTHC2
13 Nomori;,zahpenBditantwokhi‹tenugznonASNat*ueCsTNtl
14 wamaScCotah/Pmguman TinggipenddiCanierathirtenaganonA5watiueCstHt7
l5Tanggalkeuvangendé¥nteraDictenaganonASNatauetsTuc2sesuaidengonnomorijtayangdgunaLaT
t6Kode i *• W'°**i
37 Namajabatanter*0h‹
18Nomo‹1tjbaatera0Wr
t9 Tanggal tanda tangan p•^• 8* i• >n terakhir

2J Tanggal akhir kerja jabatan terakhir

22 Unit kerJa penempatan tenaga non ASN atau eks THt2 (teratt ii / saat ini)
 Lampiran II
Nomor B/ !Jlf IM SM.01 00/2022
Tanggal :g„A Juli 2022

RIWAYAT KONTRAK KERJATENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II

Nama Instansi :

Tanggal Stt Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran
No Nomor Sk Instand Penempatan Pen0ndatangan
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm•yyyy) (APBN /
SY
1 2 3 4 5 6 B 9 10 11 12
1 100000112341 M/123 01-01-2021 01-01-2021 31 i2 20 i Pemerintah itota Bogor Dinas Lingkungan Hidup Itota 123456 Pengadministrasi Umum APBD
Bogor
2 100000112341 AA/124 01-01-3020 01-01-2020 31 1 -202a Pemerintah kota Bogor Dinas Pendidikan Kota Bogor 123457 Pengadministrasi Umum Gubernur APBD

3 100000t1334 1 AA/125 01-01-20t9 01012019 31-12 20 9 Pemerintah Provinsi Jawa Dinas Komunikasi Jawa Barat 123458 Tata Usaha Sekretaris Daerah APBD
Barat
01-01-2021 01-01-2021 31 12-2oz Pemerintah Xota Bogor SMPN 1 Bogor Barat 6S432 1 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah APBD

5 200301000002 BB/457 01-01-2020 01-01-2020 31-12 20zo Pemerintah Kota Bogor SMPN 2 Bogor Barat 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah AP8D

6 200301000002 BB/458 010LZ0l9 01-01-2019 31-1 -th s Pemerintah Kabupaten Bogor SMPN 2 Cileungsi 654321 Guru Tata Boga Sekretaris Daerah AP8D

7 200301000002 BB/459 01-01-2018 01-01-2018 3y.1 g. jg Pemerintah Kabupaten Bogor SMPN 3 Cileungsi 123458 Tata Usaha Sekretaris Daerah AP8D

Setiap bans WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap barls dipersiapkan dokumen Buktl Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik
individu

xeterangan pengision:
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK3
3 Nomor SK jabatan pada riwayat
tersebut 4 Tanggal SK jabatan pada
riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat
tersebut 6 Tanggal akhir kerja jabatan pada
riwayat tersebut 7 Instansi penempatan pada
riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
1L Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak
ketiga
 SURATPERNYATAANTANGGUNGJAVVABMUTLAK
Nomor

Yang Belanda Tangan D| bawah t|

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II

Nama
Nomor Peserta Kategori II
Tempat/Tgl Lahir
Pendidikan/Jurusan
Formasi Jabatan
Unit Kerja

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga Honorer

Kategori II tersebut diatas telah sesuai dengan persyaratan/ ketentuan yang berlaku,
serta telah bekerja secara terus menerus mulai tahun . ... .....sampai dengan saat
ini.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer Kategori II

tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana

Demikian oernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun

Majalengka, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Nama Kegala KUA/Kegala Madrasah)

NIP.

Catatan : Diisi Khusus Tenaga Honorer

Kategori II
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLPK
Nomor

Yang B=rtanda Tangan Di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Non ASN

Nama

Tempat/Tgl Lahir

Formasi Jabatan

UnitKerja

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga Non ASN
tersebut diatas telah sesuai dengan persyaratan/ ketentuan yang berlaku, serta telah
bekerja s=cara terus m nerus mulai tahun .. .....sampai dengan saat ini

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut
ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik
secara administratif maupun pidana

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Majalengka, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Nama Kepala KUA/Kepala Madrasah)

NIP.