DOKUMEN TENDER/RKS
Nomor: 059.RKS/DAN.01.01/E07000000/2022
untuk
Pekerjaan
Lokasi
PT PLN (Persero) UIW Aceh – UP2D Aceh
DAFTAR ISI
A. DASAR HUKUM
Dokumen Tender/RKS ini disusun berdasarkan:
• Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 0022.P/DIR/2020 tanggal 02 Maret 2020 tentang
Pedoman Pengadaan Barang/Jasa PT PLN (Persero) dan perubahannya;
• Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 0069.P/DIR/2017 tanggal 27 Juli 2017 tentang
Pedoman Pemberian/Pengenaan Sanksi Daftar Hitam (Blacklist) kepada Penyedia
Barang/Jasa atau Penerbit Jaminan;
• Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nomor: 004.P/DIR/2021 tanggal 19 Februari 2021
tentang Pedoman Jaminan di Lingkungan PT PLN (Persero).
D. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan
1.1 Nama Paket Pekerjaan: Pengadaan Modem Router 4G SCADA
1.2 Lokasi Pekerjaan: PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Aceh – UP2D Aceh
1.3 Pelaksanaan pekerjaan ini meliputi kegiatan:
a. Pengadaan perangkat modem router 4G SCADA sesuai dengan spesifikasi dan dalam
jangka waktu yang ditentukan dalam Perjanjian;
b. Pengiriman modem router 4G SCADA sesuai dengan lokasi yang ditentukan.
2. Peserta
2.1 Calon penyedia barang/jasa adalah badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT),
Commanditaire Vennotschap (CV) yang kegiatan usahanya menyediakan barang/jasa
dengan persyaratan sebagai berikut:
2.1.1 Kualifikasi minimal Usaha Menengah.
2.1.2 Belum pernah mendapat Surat Teguran atau Surat Peringatan dari PT PLN
(Persero) dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir.
2.1.3 Tidak dalam proses penyelesaian sengketa hukum di seluruh tingkat Pengadilan
dengan PT PLN (Persero).
2.1.4 Direktur dan Perusahaan tidak sedang dimasukkan atau diusulkan pada Daftar
Perusahaan blacklist.
2.2 Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk berkewajiban untuk melaksanakan pekerjaan ini
selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Perjanjian berlaku efektif.
3. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari APLN sesuai SKKI No. 06/R/AI-DIS/UIW.ACEH/2022/R-1, PRK No.
2022.WNAD.3.037.
4. Etika Pengadaan
4.1 Melaksanakan tugas secara tertib, disertai rasa tanggung jawab untuk mencapai sasaran
kelancaran dan ketepatan tercapainya tujuan Pengadaan Barang/Jasa.
4.2 Bekerja secara profesional, mandiri, dan menjaga kerahasiaan informasi yang menurut
sifatnya harus dirahasiakan untuk mencegah penyimpangan Pengadaan Barang dan Jasa.
4.3 Tidak saling mempengaruhi baik langsung maupun tidak langsung untuk mencegah dan
menghindari terjadinya persaingan tidak sehat.
4.4 Menerima dan bertanggungjawab atas segala keputusan yang ditetapkan sesuai dengan
kesepakatan para pihak.
4.5 Menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan kepentingan (conflict of interest)
para pihak yang terkait dalam proses Pengadaan Barang/Jasa, baik langsung maupun tidak
langsung, yang merugikan kepentingan Pengguna Barang/Jasa.
4.6 Menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan Perusahaan
dalam Pengadaan Barang/Jasa.
6. Penawaran Peserta
Setiap Calon Penyedia Barang/Jasa hanya boleh memasukkan satu penawaran untuk satu paket
pekerjaan melalui portal E-Proc.
E. DOKUMEN TENDER/RKS
7. Isi Dokumen Tender/RKS
7.1 Dokumen Tender/RKS terdiri dari:
BAB I. Umum
BAB II. Instruksi kepada Calon Penyedia Barang/Jasa
BAB III. Syarat-syarat Teknis
BAB IV. Daftar Kuantitas dan Harga
BAB V. Penutup
Lampiran-lampiran
7.2 Calon Penyedia Barang/Jasa berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Tender/RKS ini. Kelalaian menyampaikan Dokumen Penawaran yang tidak memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Tender/RKS ini sepenuhnya merupakan
risiko Calon Penyedia Barang/Jasa.
F. PERSIAPAN PENAWARAN
13. Biaya dalam Penyiapan Penawaran
13.1 Calon Penyedia Barang/Jasa menanggung semua biaya dalam penyiapan dan
penyampaian penawaran Dokumen Penawaran serta partisipasi mereka dalam Proses
Pengadaan.
13.2 Pejabat Pelaksana Pengadaan dan Pejabat terkait lainnya tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh Calon Penyedia Barang/Jasa.
b. Data Teknis
15.2.18 Spesifikasi teknis dan gambar barang yang ditawarkan kepada PLN secara detail,
diketik serta dibubuhi tanda tangan dan stempel perusahaan;
15.2.19 Surat dukungan/Letter of Intent/Surat Perjanjian dari pabrikan/prinsipal di
negara asal barang;
15.2.20 Fotokopi Laporan Pengujian Test Report (type test) yang masih berlaku dari PLN
PUSERTIF atau instansi penguji bersertifikat lainnya, dengan menunjukkan
aslinya pada saat Pembuktian Kualifikasi;
15.2.21 Fotokopi Sertifikat SPM atau Surat Rekomendasi Mutu (SRM) yang masih
berlaku dari PLN Pusertif atau hasil uji kalibrasi yang masih berlaku dari PLN
Puslitbang dan surat keterangan performance peralatan dari unit lain yang
sudah melakukan pekerjaan sejenis;
15.2.1 Sertifikat TKDN yang diterbitkan oleh Kementerian Perindustrian atau Surat
Pernyataan/Deklarasi Penilaian Sendiri Tingkat Komponen Dalam Negeri/TKDN
(Lampiran 9).
J. LAPORAN EVALUASI
(i) Laporan hasil evaluasi disusun sebagai dasar untuk usulan penetapan pemenang.
(ii) Laporan hasil evaluasi berisi, antara lain:
a. Nama semua Calon Penyedia Barang/Jasa dan harga penawaran dan/atau harga
penawaran terkoreksi, dari masing-masing Calon Penyedia Barang/Jasa.
b. Metode evaluasi yang digunakan.
c. Unsur-unsur yang dievaluasi.
d. Rumus yang dipergunakan.
e. Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai pelaksanaan pengadaan.
f. Berita acara-berita acara terkait proses Pengadaan Barang/Jasa serta jumlah Calon
Penyedia Barang/Jasa yang lulus dan tidak lulus pada setiap tahapan evaluasi.
(iii) Laporan hasil evaluasi dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan.
32. Sanggahan
32.1 Untuk menjamin adanya transparansi dan perlakuan yang sama (equal treatment) dalam
setiap Pengadaan Barang/Jasa, maka Calon Penyedia Barang/Jasa yang berkeberatan atas
pengumuman pemenang pengadaan berhak untuk mengajukan sanggahan secara tertulis
disertai bukti-bukti kepada Pejabat Pelaksana Pengadaan disertai Pakta Integritas dari
penyanggah.
32.2 Sanggahan sebagaimana dimaksud pada angka (1) hanya yang berkaitan dengan
kesesuaian pelaksanaan pengadaan dengan prosedur atau tata cara pengadaan dalam
Dokumen Tender/RKS.
32.3 Sanggahan dapat diterima apabila diajukan dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
kerja sejak diumumkannya Pemenang Pengadaan.
32.4 Pejabat Pelaksana Pengadaan wajib menyampaikan jawaban atas sanggahan tersebut
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja dari tanggal diterimanya pengajuan sanggahan.
32.5 Dalam hal sanggahan ditolak oleh Pejabat Pelaksana Pengadaan, maka calon Penyedia
dapat mengajukan sanggah banding kepada Pengguna Barang/Jasa disertai bukti-bukti
terjadinya penyimpangan terhadap ketentuan-ketentuan pengadaan.
32.6 Sanggah Banding diajukan kepada Pengguna Barang/Jasa dalam waktu selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya jawaban sanggah.
32.7 Pengguna Barang/Jasa wajib menyampaikan jawaban atas sanggah banding tersebut
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja dari tanggal diterimanya pengajuan sanggah
banding.
32.8 Jawaban sanggah banding dari Pengguna Barang/Jasa bersifat final dan mengikat.
32.9 Sanggahan dapat diterima dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila pelaksanaan pengadaan tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam
Dokumen Tender/RKS, maka dilakukan evaluasi ulang atau pemasukan ulang
penawaran dari Calon Penyedia Barang/Jasa yang sama atau Tender ulang.
b. Apabila terjadi rekayasa antara pihak internal PLN dengan Calon Penyedia
Barang/Jasa yang merugikan Calon Penyedia Barang/Jasa lainnya, maka diambil
tindakan sesuai dengan Peraturan Disiplin Pegawai serta menggugurkan penawaran
Calon Penyedia Barang/Jasa yang terlibat dalam rekayasa tersebut dan memasukkan
Calon Penyedia Barang/Jasa tersebut diusulkan masuk ke dalam Daftar Hitam
(Blacklist) PLN.
M. PENUNJUKAN PEMENANG
33. Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
33.1 Pengguna Barang/Jasa mengeluarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ),
dengan ketentuan:
a. Tidak ada sanggahan atau sanggah banding dari Calon Penyedia Barang/Jasa;
b. Sanggahan yang diterima Pejabat Pelaksana Pengadaan dalam masa sanggah
ternyata tidak benar;
c. Sanggah banding yang diterima Pengguna Barang/Jasa dalam masa sanggah banding
ternyata tidak benar;
d. Sanggahan yang diterima melewati waktu masa sanggah; atau
e. Sanggah banding diterima melewati waktu masa sanggah banding.
33.2 Calon Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk sebagai Pemenang wajib menerima keputusan
tersebut. Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri maka Jaminan Penawaran Calon
Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan dicairkan dan menjadi milik PLN
sertadimasukkan dalam Daftar Hitam (Blacklist) PLN, dan dapat dikenakan sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku kecuali memiliki alasan yang dapat diterima
oleh PLN.
33.3 Apabila pemenang Tender urutan pertama yang ditunjuk sebagai Penyedia Barang/Jasa
mengundurkan diri atau gagal menandatangani Perjanjian atau tidak menyerahkan
Jaminan Pelaksanaan (apabila dipersyaratkan), maka penunjukan Penyedia Barang/Jasa
dapat dilakukan kepada pemenang Tender urutan kedua (apabila ada) mengacu pada
harga Calon Penyedia Barang/Jasa Tender urutan pertama, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Penetapan pemenang Tender urutan kedua tersebut harus terlebih dahulu mendapat
persetujuan/penetapan dari Pengguna Barang/Jasa.
b. Masa berlaku penawaran dan Jaminan Penawaran pemenang Tender urutan kedua
masih berlaku atau sudah diperpanjang masa berlakunya atau apabila sudah tidak
berlaku terlebih dahulu memperpanjang masa berlaku penawaran dan menyerahkan
Jaminan Penawaran yang baru.
33.4 Apabila pemenang Tender urutan kedua mengundurkan diri atau gagal menandatangani
Perjanjian, maka penunjukan Penyedia Barang/Jasa dapat dilakukan kepada pemenang
Tender urutan ketiga (apabila ada) mengacu pada harga pemenang Tender urutan
pertama, dengan ketentuan sebagai berikut:
Q. PENANDATANGANAN PERJANJIAN
37. Penandatanganan Perjanjian
a. Penandatanganan Perjanjian dilakukan setelah diterbitkan Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa (SPPBJ).
b. Pengguna Barang/Jasa dan Penyedia Barang/Jasa wajib memeriksa konsep Perjanjian
meliputi substansi, bahasa/redaksional, angka, dan huruf, serta membubuhkan paraf pada
lembar demi lembar dokumen Perjanjian.
c. Penyedia Barang/Jasa dilarang mengalihkan tanggung jawab seluruh atau sebagian
pekerjaan utama dengan mensubkontrakkan kepada pihak lain dengan cara dan alasan
apapun, kecuali disubkontrakkan kepada Penyedia Barang/Jasa yang memiliki kompetensi
dalam bidang tersebut, dengan persetujuan Pengguna Barang/Jasa.
R. SYARAT-SYARAT PERJANJIAN
39. Syarat-syarat Umum Perjanjian
39.1 Urutan Kekuatan Hukum Dokumen Perjanjian
Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran atau pertentangan dalam satu dokumen dengan
dokumen lain, maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki sebagai berikut.
1. Perjanjian.
2. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ).
3. Kesepakatan Diskusi Perjanjian (Contract Discussion Agreement), apabila ada.
4. Addendum/Amandemen Dokumen Tender/RKS (apabila ada).
5. Syarat-syarat Khusus Perjanjian.
39.2 Penerapan
Syarat-syarat umum dalam Perjanjian diterapkan secara luas dalam pelaksanaan
pekerjaan ini tetapi tidak boleh melanggar ketentuan-ketentuan yang ada dalam
Dokumen Perjanjian.
BATASAN NILAI
KLASIFIKASI BANK
KONTRAK
PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk
PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk
PT BANK CENTRAL ASIA Tbk
PT BANK DANAMON INDONESIA Tbk
TIDAK ADA BATASAN
I PT BANK CIMB NIAGA Tbk
NILAI KONTRAK
LEMBAGA PEMBIAYAAN EKSPOR INDONESIA
PT BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk
BANK OF CHINA (HONGKONG) LIMITED
CABANG JAKARTA
b. Pembayaran atas klaim atau tuntutan pencairan adalah mutlak dan tanpa
syarat (unconditional) meskipun ada tuntutan permintaan atau keberatan
dari terjamin atau pihak manapun.
c. Besarnya nilai Jaminan Pelaksanaan dicantumkan dalam angka dan huruf.
d. Tercantum nama dan alamat Pengguna Barang/Jasa penerbit Perjanjian
sebagai penerima Jaminan.
e. Jaminan bersifat tidak dapat dialihkan (non-transferable).
f. Masa berlaku Jaminan tidak kurang dari jangka waktu yang ditetapkan dalam
Dokumen Tender/RKS.
g. Persyaratan klaim Jaminan sesuai dengan yang tercantum di dalam surat
Jaminan.
h. Jaminan dengan masa berlaku lebih pendek dari jangka waktu berlaku yang
ditentukan akan ditolak oleh PLN karena dianggap tidak memenuhi
persyaratan.
39.6.2 Jaminan Pelaksanaan pada prinsipnya untuk menjamin kesanggupan Penyedia
Barang/Jasa melaksanakan pekerjaan sesuai Perjanjian/Kontrak yang disepakati.
39.6.3 Format Jaminan Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditetapkan oleh PLN
(Lampiran 11).
39.6.4 Jaminan Pelaksanaan dapat berupa Bank Guarantee atau Demand Guarantee.
39.6.5 Jaminan Pelaksanaan minimal sebesar 5% (lima persen) dari nilai Perjanjian.
39.6.6 Jaminan Pelaksanaan diserahkan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
setelah Perjanjian ditandatangani.
39.6.7 Apabila sampai dengan batas waktu yang ditetapkan Jaminan Pelaksanaan belum
diserahkan, maka Perjanjian dapat dibatalkan sepihak oleh Pengguna Barang/Jasa,
dan Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk dapat dikenakan sanksi Daftar Hitam
(Blacklist).
39.6.8 Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan sejak tanggal diterbitkan sampai dengan
sekurang-kurangnya berakhirnya Perjanjian dengan masa klaim sekurang-
kurangnya 14 (empat belas) hari kerja setelah berakhirnya Jaminan Pelaksanaan.
39.6.9 Untuk Jaminan Pelaksanaan pekerjaan konstruksi, pembangkit, transmisi dan
gardu induk sekurang-kurangnya sampai dengan 30 (tiga puluh) hari setelah
39.7 Asuransi
Asuransi adalah ketentuan mengenai asuransi yang harus disediakan oleh pihak Penyedia
Barang/Jasa dalam rangka pelaksanaan pekerjaan yaitu :
a. Penyedia Barang/Jasa wajib mengasuransikan Barang/Jasa yang nilai Perjanjiannya
lebih dari Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah) dan mempunyai risiko tinggi
untuk kepentingan Pengguna Barang/Jasa.
b. Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan, Penyedia Barang/Jasa harus menyediakan
asuransi yang menutup segala risiko kecelakaan, kerusakan-kerusakan, kehilangan
dan third party liability.
c. Ketentuan mengenai masa berlaku, nama tertanggung, syarat dan kondisi, obyek
asuransi, harga pertanggungan, dan ketentuan lainnya diatur dalam Perjanjian.
39.10 Harga
Harga adalah ketentuan mengenai harga yang harus dibayarkan oleh Pengguna
Barang/Jasa kepada Penyedia Barang/Jasa atas pelaksanaan pekerjaan dalam
Perjanjian.Harga yang dibayarkan adalah sebesar nilai Perjanjian dengan menggunakan
anggaran sesuai BAB II Huruf A angka 2.
(4) PLN akan melakukan audit terkait tagihan pembayaran dan dokumen pembukuan
serta pencatatan PENYEDIA BARANG/JASA ketika terdapat indikasi
ketidakwajaran berupa overcharge atau overprice dari tagihan yang disampaikan
oleh PENYEDIA BARANG/JASA kepada PLN, dimana tujuan pelaksanaan audit
tersebut untuk memastikan kesesuaian tagihan PENYEDIA BARANG/JASA dengan
ketentuan yang berlaku termasuk kesesuaian dengan ketentuan dalam Perjanjian.
(5) Pelaksanaan audit sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) pasal ini, dilakukan
sebagai berikut:
a. Atas biaya PLN;
b. Dilakukan dengan pemberitahuan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sebelum pelaksanaan audit yang disampaikan PLN kepada PENYEDIA
BARANG/JASA;
c. Pelaksanaan audit dilaksanakan paling lambat dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja,
dilanjutkan dengan pembuatan pelaporan audit oleh PLN paling lambat dalam
3 (tiga) hari kerja;
d. Penyelesaian pembayaran (settlement/adjusment) dilakukan paling lambat
dalam 30 (tiga puluh) hari kalender setelah PLN memaparkan laporan hasil
audit kepada PENYEDIA BARANG/JASA;
e. PLN dapat menunjuk pihak lain untuk melakukan audit;
f. PENYEDIA BARANG/JASA wajib mengizinkan perwakilan PLN dan
menyediakan dokumen dan data yang diperlukan;
g. Permintaan dan penyampaian dokumen dan data audit dilaksanakan pada jam
kerja PENYEDIA BARANG/JASA;
(6) Dalam pelaksanaan audit terhadap tagihan pembayaran sebagaimana ayat (4) di
atas, PLN berhak melakukan penundaan pembayaran atas tagihan pembayaran
tersebut atau dapat melakukan pembayaran melalui suatu rekening khusus
(Escrow Account) yang dibuat oleh PLN dan PENYEDIA BARANG/JASA yang beban
biayanya menjadi tanggung jawab PENYEDIA BARANG/JASA sampai dilakukan
penyesuaian pembayaran.
(7) Dalam hal dilakukan audit sebagaimana dimaksud ayat (4) dan/atau pelaksanaan
penundaan pembayaran sebagaimana ayat (6) pasal ini, PENYEDIA BARANG/JASA
wajib untuk tetap melaksanakan kewajibannya sesuai Perjanjian.
(8) Dalam rangka penerapan tata kelola yang baik (Good Corporate Governance) di
PLN, jika dalam proses pelaksanaan Perjanjian PENYEDIA BARANG/JASA
mengetahui adanya tindakan kecurangan, pelanggaran peraturan atau hukum,
konflik kepentingan, penyuapan/gratifikasi maupun kelakuan tidak etis yang
dilakukan oleh pegawai PLN, agar melaporkan melalui Whistle Blower System
dengan media antara lain telepon, SMS, Whatsapp ke 08119861901, atau email ke
wbpln@pln.co.id.
39.27 Perpajakan
Penyedia Barang/Jasa wajib mematuhi peraturan perpajakan yang berlaku di Indonesia.
39.28 Korespondensi
a. Komunikasi antara para pihak hanya berlaku bila dibuat secara tertulis.
b. Korespondensi dapat dikirim langsung, atau melalui pos, faksimili, email.
c. Alamat para pihak ditetapkan sebelum tanda tangan Perjanjian.
d. Korespondensi harus menggunakan bahasa Indonesia.
39.29 Kerahasiaan
Seluruh informasi yang berhubungan dengan Perjanjian termasuk tapi tidak terbatas
kepada dokumen-dokumen lain yang terkait dengan Perjanjian (informasi tambahan)
menjadi informasi yang bersifat rahasia dan karenanya tidak dapat diperlihatkan
dan/atau diinformasikan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun sebelum
mendapat persetujuan tertulis dari masing-masing Pihak, kecuali:
1) Informasi rahasia tersebut merupakan domain publik; atau
2) Atas perintah pihak yang berwenang dan sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku; atau
3) Kepada afiliasi, lender, legal advisor, finance advisor, serta pegawai masing-
masing Pihak yang terkait dengan Perjanjian; atau I
4) Informasi yang terlebih dahulu menjadi milik Pihak yang menerima informasi
39.31 Pengesampingan
Setiap pengesampingan terhadap ketentuan Perjanjian harus dalam bentuk tertulis dan
ditandatangani oleh Pihak atau Para Pihak yang memberikan pengesampingan tersebut.
39.32 Wanprestasi
1. Selain wanprestasi yang diatur dalam Perjanjian maka setiap wanprestasi yang
dilakukan Penyedia Barang/Jasa akan mengikuti ketentuan di bawah ini. Setiap
peristiwa sebagai berikut merupakan suatu peristiwa wanprestasi, yaitu:
a. Peristiwa Wanprestasi yang Tidak Dapat Diperbaiki oleh Penyedia Barang/Jasa
adalah sebagai berikut:
i. Penyedia Barang/Jasa terbukti melakukan tindak pidana antara lain adanya
pemalsuan surat/dokumen, praktek penyuapan/pemberian gratifikasi,
persekongkolan, kecurangan dan pemalsuan yang berkaitan dengan proses
pengadaan, pelaksanaan Perjanjian dan pelaksanaan Pekerjaan.
ii. Berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap, Penyedia Barang/Jasa dinyatakan dalam keadaan pailit, pembubaran,
likuidasi atau diberikan penundaan pembayaran hutang yang menyebabkan
Penyedia Barang/Jasa tidak dapat melakukan kewajibannya.
iii. Penyedia Barang/Jasa terbukti dikenakan Sanksi Daftar Hitam sebelum
penandatanganan Perjanjian.
iv. Apabila Jaminan Pelaksanaan yang diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa
kepada Pengguna Barang/Jasa selama jangka waktu Perjanjian terbukti tidak
benar.
v. Setiap pernyataan atau jaminan yang dibuat oleh Penyedia Barang/Jasa di
dalam Perjanjian ini yang berkaitan dengan pelaksanaan Pekerjaan terbukti
tidak sah dan/atau tidak dilaksanakan oleh Penyedia Barang/Jasa.
b. Peristiwa Wanprestasi yang Dapat Diperbaiki oleh Penyedia Barang/Jasa adalah
sebagai berikut:
i. Penyedia Barang/Jasa mengalihkan Pekerjaan baik sebagian atau seluruhnya
atau hak atau kewajiban yang diatur dalam Perjanjian ini tanpa persetujuan
39.33 Syarat-syarat Umum yang belum diatur dalam dokumen Tender/RKS ini, dapat
ditambahkan dalam Perjanjian.
Spesifikasi dan persyaratan teknis modem dan perlengkapannya ini mengacu pada ketentuan
antara lain:
a. SPLN S4.005-3:2014 tentang Konstruksi Peralatan SCADA, Bagian 3: Telekomunikasi
b. SPLN S3.002-5:2013 tentang Spesifikasi Telekomunikasi, Bagian 5: PABX, Router, Modem
dan Catu Daya
3.9 SANKSI
Sanksi diberlakukan kepada Penyedia Barang/Jasa pada keadaan-keadaan sebagai berikut:
No Uraian Spesifikasi
TERBILANG:
Nol rupiah
Apabila terdapat perubahan atau hal-hal yang belum tercantum di dalam dokumen
Tender/RKSakan disesuaikan dengan ketentuan-ketentuan/peraturan yang berlaku atau akan
diatur dalam suatu addendum/amandemen atau Berita Acara Penjelasan yang rnerupakan
bagian tidak terpisahkan dari dokumen Tender/RKS ini.
--
MULIADI
ut
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (Satu) eks PEJABAT PELAKSANA PENGADAAN
Perihal : Penawaran Pengadaan PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH ACEH
pekerjaan ................ Jalan Tgk. H. Mohd. Daud Beureueh No. 172
Banda Aceh
Harga Penawaran ini sudah termasuk Resiko, Overhead dan Keuntungan serta PPN 11% yang
berlaku selama 90 (sembilan puluh) hari kalender dengan waktu pelaksanaan pekerjaan selama …
(…………………………) hari kalender.
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan. atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.
Penawar,
.................................. 5)
.................................. 6)
.................................. 7)
Keterangan :
1) Nama dan alamat perusahaan
2) Nama yang mewakili perusahaan
3) Jabatan yang mewakili perusahaan
4) Nama Pekerjaan dan Lokasi
5) Meterai
6) Nama dan tanda tangan penawar
7) Jabatan penawar
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka mengikuti pengadaan pekerjaan
......................................... di PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Aceh dengan ini menyatakan bahwa
saya/perusahaan berkomitmen untuk:
1. Menjalankan proses bisnis dengan berintegritas dan berpegang teguh pada prinsip 4 NO’s, yaitu:
a. No Bribery (tidak boleh ada suap menyuap dan pemerasan);
b. No Kickback (tidak boleh ada komisi, tanda terima kasih baik dalam bentuk uang dan dalam
bentuk lainnya);
c. No Gift (tidak boleh ada hadiah atau gratifikasi yang bertentangan dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku);
d. No Luxurious Hospitality (tidak boleh ada penyambutan dan jamuan yang berlebihan).
2. Selaluberupaya meningkatkan dan memperbaiki setiap proses bisnis agar sejalan dengan prinsip-
prinsip Good Corporate Governance (GCG);
3. Mendukung prinsip zero tolerance terhadap pelanggaran atas peraturan perusahaan dan perundang-
undangan yang berlaku melalui mekanisme yang ada di perusahaan;
4. Melakukan internalisasi dan mengajak Insan PLN dan stakeholder pada unit induk untuk menerapkan
prinsip 4 NO’s;
5. Menghindari dan mengatasi setiap konflik kepentingan yang menimbulkan risiko fraud;
6. Mematuhi dan melaksanakan secara sungguh-sungguh Komitmen Manajemen Anti Penyuapan ini dan
saya/perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan apabila terbukti melakukan
pelanggaran atas peraturan yang berlaku.
Nama Jelas
Jabatan
Nama : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Atas Nama Perusahaan : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kami tidak akan menuntut dalam bentuk apapun
apabila pengadaan.......................... Lokasi ............................ sesuai dengan Dokumen Tender/RKS No.
................................. tanggal ........................... Oleh karena satu dan lain hal, sehingga pengadaan ini
dinyatakan batal.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada unsur paksaan.
Nama Jelas
Jabatan
.....................Lokasi ................................
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Bertindak untuk : …………………………………….
dan atas nama
Alamat : …………………………………….
No. Telphone/Fax : …………………………………….
Email : …………………………………….
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani Perjanjian berdasarkan surat nomor
………………..tanggal ……………….. dari notaris ……………..,. atau surat kuasa dari ……………………….(pejabat
yang berwenang sesuai akte pendirian/perubahan) nomor ……………….. tanggal …………………...
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Nama Jelas
Jabatan
1 Nama (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan)
3 Alamat (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Peorangan)
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
SIUP/SBU/IUJK/TDP/SITU : No………….
Masa berlaku ijin usaha : Tanggal………..s/d tanggal …………...
Instansi pemberi ijin usaha : ……………………………..
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP*)
Perusahaan
E. Data Keuangan
2. Pajak
3. Laporan bulanan :
PPh/PPN tiga bulan terakhir
Tanggal
Dokumen Tender/RKS - 2022
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal ….. Bulan …….Tahun………
Nama Jelas
Jabatan
Tenaga ahli/teknis
G. Data Peralatan
Bukti
Jenis Merk& Tahun Lokasi
No. Jlh Kapasitas Kondisi Kepemilik
Peralatan Type Pembuatan Sekarang
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat
pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan.
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)
Nama Bidang/
Pengguna
No Paket Sub bidang Lokasi Perjanjian Tgl. Selesai
Barang/Jasa
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No./ Nilai BA.Serah
Nama Perjanjian
No.Telp Tgl (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Progress
Pengguna Jasa Perjanjian
Terakhir
Bidang Sub Bidang
No Lokasi Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No./ Nilai
Nama Tanggal Kerja
No. Telp Tgl. (Rp)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Modal Kerja
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai : Rp .......
(terbilang ................................)
Nama Jelas
Jabatan
Nama : ……………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………..
Atas Nama Perusahaan : ……………………………………………………………..
Alamat` : ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup melaksanakan pekerjaan dengan jumlah dan waktu
pelaksanaan sesuai dalam dokumen Tender/RKS No........................... tanggal .............................., serta
akan menyediakan layanan purna jual untuk troubleshooting.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan.
Nama Jelas
Jabatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris................. di
........................ No....................... tanggal ......................... beserta akta perubahan terakhirnya
No....................... tanggal ........................., yang berkedudukan di
Alamat : …………………………………………………………...
Telepon/Fax : …………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT
PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Aceh, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan paket pekerjaan: …………………………….………….. sampai selesai.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Nama Jelas
Jabatan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACKLIST)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris….................. di
........................ No....................... tanggal ......................... beserta akta perubahan terakhirnya
No....................... tanggal ........................., yang berkedudukan di
Alamat : …………………………………………………………….
Telepon/Fax : …………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………….
Menyatakan bahwa Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam (Blacklist)
PT PLN (Persero) maupun dalam proses Blacklist Bank Dunia ataupun pada suatu instansi Pemerintah
maupun swasta.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila di kemudian hari, ditemui
bahwa data kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Nama Jelas
Jabatan
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris….................. di
........................ No....................... tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : …………………………………………………………..
Telepon/Fax : …………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………….
Nama Jelas
Jabatan
SURAT PERNYATAAN/DEKLARASI
PENILAIAN SENDIRI TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris….................. di
........................ No....................... tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : .................................................................
Telepon/Fax : ..…………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………..
Nama Jelas
Jabatan
Dengan ini menyatakan tunduk kepada Keputusan Pejabat Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa PT PLN
(Persero) Unit Induk Wilayah Aceh Tahun 20..... dan bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan-
ketentuannya dalam rangka keikutsertaan sebagai peserta Tender untuk pengadaan
……………………………………… ……………………
Nama Jelas
Jabatan
Bersama ini kami sampaikan Dokumen Isian Kuesioner Integrity Due Diligence (IDD) dan kelengkapan
dokumen pendukung antara lain:
1. Fotokopi Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir
2. Fotokopi KTP Pengurus.
3. Fotokopi NPWP perusahaan.
4. Fotokopi Laporan Keuangan 3 tahun terakhir.
5. Fotokopi Buku Rekening Perusahaan.
6. Dokumen Pendukung lainnya.
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menjawab pertanyaan-pertanyaan pada
kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan kami dan penuh rasa tanggung jawab. Serta
apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner ini, kami bersedia untuk
memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.
.............,...............................20....
PT.........................................
Cap perusahaan
Nama Jelas
Jabatan
2. Apabila pada tabel jawaban yang disediakan tidak mencukupi, mohon berikan jawaban Anda di lampiran terpisah dalam
format tabel yang telah disediakan sesuai dengan pertanyaan dan diberikan referensi sesuai nomor pertanyaan
Dengan bertanda tangan dibawah ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan prosedur dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner ini dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengetahuan saya dan
penuh rasa tanggung jawab. Serta apabila sewaktu-waktu dibutuhkan informasi lebih lanjut terkait hal-hal pada kuesioner
ini, saya bersedia untuk memberikan penjelasan dan/atau dokumen yang diperlukan.
Diisi oleh : (diisi oleh management perusahaan) (diisi oleh management perusahaan)
(Nama jelas) (Jabatan/posisi)
A. Informasi Perusahaan
Pengertian Subkontraktor terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
Pengertian Pemilik Manfaat (Beneficial Owner) terdapat di Lampiran A kuesioner ini.
2) NPWP:
..............................................................................................................................
10) Bila Perusahaan Anda didirikan di Indonesia, mohon lengkapi data-data landasan hukum
perusahaan berikut:
11) Apakah Perusahaan Anda pernah berganti nama dalam sepuluh tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
13) Apa klasifikasi Perusahaan Anda yang sesuai dengan penggolongan Penyedia Barang/Jasa
di PLN*?
14) Mohon tuliskan daftar 10 (sepuluh) pengalaman kerja terbesar Perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir
Bila ya, sebutkan nama bursa saham dimana Perusahaan Anda terdaftar:
17) Apabila suatu badan atau perusahaan memiliki 50% atau lebih saham di Perusahaan Anda, tuliskan struktur
kepemilikan dari perusahaan tersebut.
20) Apakah Perusahaan Anda mendapat rekomendasi dari pihak lain untuk menjadi Penyedia
Barang/Jasa di PLN?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama pihak tersebut:
Individu - No. ID
Perusahaan - Landasan Perusahaan-Personel Hubungan Perusahaan Anda
Nama (KTP/Paspor)
Hukum kunci dengan sub-kontraktor
*Apabila perusahaan Indonesia, mohon isi Landasan Huk um dengan format: Nomor Ak ta/Tanggal Ak ta/Notaris.
Apabila perusahaan Luar Negeri, mohon isi dengan negara operasi perusahaan
22) Apakah Perusahaan Anda menggunakan pihak ketiga/agen untuk mengurus perijinan/bisnis untuk
kepentingan Perusahaan Anda? □ Ya □ Tidak
Lingkup Pekerjaan/
Nama Pihak Ketiga Bidang Pekerjaan Keperluan Penggunaan
Pihak Ketiga
1) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan
kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
*Posisi di perusahaan
**Posisi di Grup PLN
2) Apakah ada Personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang pernah bekerja di Grup
PLN?
□ Ya □ Tidak
Periode Bekerja
Nama No. ID Nama Nama Perusahaan dimana
Lokasi Posisi
Pegaw ai (KTP/Paspor) Perusahaan* Pegaw ai Pernah Bekerja**
Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
4) Apakah Perusahaan Anda atau relasi Perusahaan Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di Grup PLN?
□ Ya □ Tidak
Judul
Tanggal Pekerjaan
Pekerjaaan
Nomor/Tanggal Kontrak Bidang/Sub Bidang Usaha Lokasi Nama Perusahaaan*
Sesuai
Kontrak Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
5) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang
memiliki hubungan kekeluargaan dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
*Posisi di perusahaan
**Posisi di Grup PLN
Periode Bekerja
Nama No. ID Nama Nama Perusahaan dimana
Lokasi Posisi
Pegaw ai (KTP/Paspor) Perusahaan* Pegaw ai Pernah Bekerja**
Mulai Selesai
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
7) Apakah ada Pemilik Manfaat (Beneficial Owner ) di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda
yang memiliki hubungan bisnis dengan Insan PLN?
□ Ya □ Tidak
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
8) Apakah Perusahaan Anda memiliki hubungan afiliasi dengan mitra lain yang sudah terdaftar di PLN (hubungan
istimewa) dan sub bidang usaha yang sejenis?
□ Ya □ Tidak
1) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang merupakan
pejabat publik/mantan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak
*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
2) Apakah ada personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda yang memiliki hubungan
kekeluargaan dengan pejabat publik (level eselon 2 ke atas)? □ Ya □ Tidak
*Posisi di perusahaan
** Mohon tulis nama perusahaan dan tipe afiliasi dengan perusahaan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan afiliasi, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
5) Apakah ada perusahaan milik pemerintah pusat/daerah yang memiliki saham di perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
7) Apakah terdapat pejabat publik atau afiliasinya yang memiliki saham secara signifikan pada Perusahaan Anda
/relasi Perusahaan Anda? □ Ya □ Tidak
*Hanya isi apabila individu yang memilik i k epemilik an adalah afiliasi pejabat publik
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
8) Apakah terdapat perusahaan (yang secara signifikan dimiliki oleh pejabat publik atau afiliasinya)
yang memiliki saham secara signifikan di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda?
□ Ya □ Tidak
Nama Afiliasi
Nama Pejabat Nama Institusi Afiliasi Pejabat Nama Perusahaan Presentase
Pejabat Posisi Nama Perusahaan**
Publik Publik Pemilik Kepemilikan
Publik*
*Hanya isi apabila individu yang memilik i k epemilik an adalah afiliasi pejabat publik
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
*Posisi di perusahaan
**Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
***Posisi di Departemen Pemerintah
10) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah memiliki pengalaman bekerja di instansi
pemerintah (pusat atau daerah)? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama Perusahaan* Nama Badan Pemerintahan Keterangan Pekerjaan
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses masih berjalan, isi dengan "-"
11) Pada saat pelaksanaan pekerjaan, apakah Perusahaan Anda akan berhubungan dengan instansi pemerintah
(pusat atau daerah)? (Contoh: pengurusan perijinan) □ Ya □ Tidak
Keterangan/Tujuan
Nama Pihak ketiga Nama Pegaw ai Pemerintah Posisi Nama Badan Pemerintah
Hubungan
13) Apakah perusahaan anda/personel kunci di perusahaan Anda memberikan bantuan keuangan,
kesehatan, pendidikan, dan/atau fasilitas lainnya kepada pejabat publik (eselon 2 ke atas) atau afiliasinya?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan nama-nama dan detail:
Hubungan
Nama
Nama Kekeluargaan
Perusahaan / Nama Pejabat Bentuk Bantuan atau
Personel Posisi dengan Nilai
Pihak Publik Fasilitas
Kunci Pejabat Publik
Berelasi
(jika ada)
1) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak
pidana Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:
Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan mengenai keterlibatan dalam kasus hukum pidana
Perusahaan*
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila k asus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat k asus
2) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat (contoh : sebagai saksi atau sebagai
tersangka namun tidak terbukti bersalah) dalam investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan
(contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan Kasus Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Perusahaan*
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat investigasi
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses sengk eta masih berjalan, isi dengan "-"
*** Mohon tulis nama perusahaan, dan tulis tipe afiliasi perusahaan dengan PLN
4) Apakah Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat dalam kasus perselisihan usaha
dan/atau hubungan industrial usaha dengan pihak ketiga dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan dengan secara rinci:
Periode Terlibat
Nama
Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Perusahaan*
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila perselisihan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat perselisihan
Periode Terlibat
Nama No. ID Nama
Posisi Negara*** Hukum Pidana
Pegaw ai (KTP/Paspor) Perusahaan*
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila k asus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat k asus
6) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat
investigasi/penyelidikan/penyidikan/penuntutan (contoh: oleh KPK, Kepolisian, Kejaksaan, Auditor
Independen, BPK, BPKP, atau regulator lainnya) dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama No. ID Nama Keterangan Kasus
Posisi Negara***
Pegaw ai (KTP/Paspor) Perusahaan* Investigasi/Penyelidikan/Penyidikan/Penuntutan
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila proses investigasi masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat investigasi
Periode Terlibat
Nama No. ID Nama
Posisi Negara*** Hukum Pidana
Pegaw ai (KTP/Paspor) Perusahaan*
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila k asus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat k asus
8) Apakah Subkontraktor di Perusahaan Anda pernah terlibat kasus hukum pidana (termasuk tindak pidana
Penggelapan, Penipuan, Korupsi dan Pencucian Uang) dalam 10 tahun terakhir?
□ Ya □ Tidak
*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel k unci perusahaan beserta nama perusahaan/subk ontrak tor
perorangan
**Apabila k asus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat k asus
*Mohon tulis nama perusahaan/nama personel k unci perusahaan beserta nama perusahaan/agen perorangan
**Apabila k asus atau proses pengadilan masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana perusahaan terlibat k asus
10) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda pernah terlibat
perselisihan usaha dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Periode Terlibat
Nama No. ID Nama
Posisi Negara*** Keterangan Perselisihan Usaha
Pegaw ai (KTP/Paspor) Perusahaan*
Mulai Selesai**
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Apabila perselisihan usaha masih berjalan, isi dengan "-"
***Negara dimana pegawai perusahaan terlibat perselisihan usaha
Tahun Identifikasi
Nama Perusahaan* Keterangan terkait Blacklist **
Mulai Selesai***
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Mohon tulis k eterangan: pihak yang mengeluark an Blacklist, k egiatan yang di black list, dan
alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam k ategori Black list, isi dengan "-"
12) Apakah personel kunci di Perusahaan Anda dan/atau relasi Perusahaan Anda teridentifikasi masuk
dalam kategori Black list pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan? □ Ya □ Tidak
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan Perusahaan Anda
**Mohon tulis k eterangan: pihak yang mengeluark an Blacklist, k egiatan yang di blacklist, dan
alasannya
***Apabila perusahaan masih masuk dalam k ategori Blacklist, isi dengan "-"
1) Apakah perusahaan Anda dan/atau relasi perusahaan Anda didirikan, terdaftar, dan/atau beroperasi di negara-
negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:
Didirikan/Terdaftar/Ber
Nama Perusahaan* Negara
operasi
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
2) Dalam struktur kepemilikan perusahaan Anda dan relasi perusahaan Anda, adakah perusahaan atau individu
yang memiliki saham majoritas, dimana perusahaan atau individu tersebut didirikan, terdaftar, beroperasi, atau
memiliki kewarganegaraan di negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/
perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:
3) Apakah terdapat personel kunci selain pemegang saham di perusahaan Anda yang berkewarganegaraan di
negara-negara yang tercatat sebagai negara yang terkena sanksi ekonomi/perdagangan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan detail:
*Mohon tulis nama perusahaan, dan tipe afiliasi perusahaan dengan perusahaan Anda
*Mohon lampirkan salinan dari tiga tahun terakhir laporan keuangan yang diaudit.
2) Mohon tuliskan informasi mengenai Akuntan Publik (AP) dan Kantor Akuntan Publik (KAP) yang mengaudit
laporan keuangan Perusahaan Anda:
Nama dan No Registrasi AP Nama dan No Ijin KAP Alamat dan No Kontak Tahun Laporan Keuangan Opini Audit
4) Apakah pembayaran ditujukan ke rekening bank dalam yurisdiksi yang sama dengan tempat
Perusahaan Anda terdaftar atau beroperasi, atau tempat pekerjaan dilaksanakan?
□ Ya □ Tidak
5) Apakah Perusahaan Anda pernah mengalami kepailitan dalam 10 tahun terakhir? □ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon tuliskan secara rinci (termasuk tahun kejadian, alasan pailit,dan tindak lanjutnya):
6) Apakah Perusahaan Anda memiliki daftar/akun pemberian hadiah, jamuan, sponsorship , donasi dan biaya
keagenan?
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon isi informasi berikut ini:
*Mohon lampirkan daftar/akun tersebut (informasi rahasia seperti jumlah dan nama dapat diburamkan)
2) Apakah Perusahaan Anda mengetahui keberadaan dan bersedia mematuhi peraturan terkait
Anti-Korupsi termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Undang Undang Republik Indonesia No 31 Tahun 1999
jo. Undang Undang No 20 Tahun 2001 tentang Tindak Pidana Korupsi
b) Undang Undang Republik Indonesia No 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang ?
□ Ya □ Tidak
3) Apakah Perusahaan Anda memahami dan bersedia mematuhi peraturan yang dimiliki dan berlaku
di PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment )
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest )
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan ?
□ Ya □ Tidak
4) Apakah Perusahaan Anda bersedia mengomunikasikan dan mendokumentasikan hasil komunikasi kepada
sub-kontraktor Perusahaan Anda yang digunakan dalam pekerjaan dengan PLN terkait peraturan yang berlaku di
PLN termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a) Pedoman Perilaku (Code of Conduct)
b) Pedoman Gratifikasi, Penolakan, Penerimaan, Pemberian Hadiah/
Cinderamata dan Hiburan (Entertainment )
c) Pedoman Konflik Kepentingan (Conflict of Interest )
d) Pedoman anti penyuapan
e) Pedoman anti kecurangan
□ Ya □ Tidak
Bila ya, mohon lampirkan struktur organisasi Fungsi Kepatuhan dan Uraian Jabatan
6) Apakah Perusahaan Anda memiliki Kebijakan/Ketentuan/Pedoman mengenai Anti Penyuapan? bila ya,
mohon lampirkan □ Ya □ Tidak
7) Apakah Perusahaan Anda memiliki Kebijakan/Ketentuan/Pedoman perilaku dan atau etika bisnis? bila ya,
mohon lampirkan □ Ya □ Tidak