Kepada Perihal Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Yth~ — Kepala Dinas Penanaman Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Modal dan Pelayanan Terpadu KesehatawPraktik Mandiri Satu Pintu Kabupaten Lumajang Di LUMAJANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat, Tanggal Lahir No. Telp & HP Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STR No. Rekom Organisasi Profesi Tempat Bekerja Alamat Rumah IL Dsn RT RW Desa/Kel Kec Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP ) Dokter Gigi pada sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksangan Praktik Kedokteran Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi untuk tempat praktik yang ke: 1, Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter Gigi | Alamat Jl Dsn, RT RW. Desa/Kel Kee 2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter Gigi Il Alamat Jl Dsn RT RW. Desa/Kel Kee 3. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter Gigi IIL Alamat J. Dsn RT RW. Desa/Kel Kee Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1. Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter G Mandiris, 2. Foto copy STR yang diterbitkan dan Dilegalisasi Asli oleh KKI; 3. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesis 4a. Bagi pengajuan SIP kesatu Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bertanda tangan basah; b. Bagi pengajuan SIP kedua Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Pengajuan SIP Dokter Gigi di Faskes I dan Faskes Il) bertanda tangan basah; € Bagi Pengajuan SIP ketiga Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Pengajuan SIP Dokter Gigi di Faskes 1, Faskes I dan Faskes 111) bertanda tangan basahs S Asli Surat Persetujuar’ Rekomendasi dari pimpinan Puskesmas Wilayah Setempat (Bagi Pengajuan SIP di Praktik Dokter Gigi Mandiri) bertanda tangan basah; 6. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di Fasilitas Kesehatan Bermaterai bertandatangan basah (format terlampir); igi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Praktik Dipinda dengan Cameanner7. Surat Pernyataan Dokter Bermaterai bertanda tangan basah (format terlampir), 8. Fotocopy Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas Kesehatan Pemerintah): 9. Fotocopy Surat Keterangan Jadwal Praktik (format terlampir), 10. Fotocopy Ijazah Legalisir. 1, Foto copy KTP yang masih berlaku; 12, Pas Foto Berwama Terbaru Ukuran 4 X 6 em sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang berwama ‘merah 13, Foto copy SIP Dokter Gigi Kesatu, Kedua (Bagi Pengajuan SIP Dokter Gigi Kedua, Ketiga); 14, Khusus Permohonan Praktik Mandiridilengkapi dengan . *Praktik Dokter Gigi Mani a, Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat; b. Pakta Integritas; Foto Sarana dan Prasarana Tempat Praktik; 4d. Denah Ruang Praktik; ¢. Fotocopy MOU pengelolaan limbah medis yang masih berlaku 15, Foto copy Surat Keterangan Mempunyai/ Tidak Mempunyai Surat Izin Praktik (Bagi Dokter Domisili Luar Kabupaten Lumajang/Memiliki SIP Luar Kabupaten Lumajang); Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ueapkan terima kasih Lumajang, Pemohon Catatan : 1. Berkas dapat diterima apabita lengkap 2 Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna Merah Dipinda dengan CameannerSURAT PERNYATAAN MEMPUNYALTEMPAT PRAKTIK DOKTER GIGI Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Alamat a Dsn RT RW DesalKel Kee. No Telp/HP Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan praktik sebagai Dokter Gigi pada’ 1, Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Dokter Gigi 1 Alamat iT Dsn. RT. RW, Kel/Desa Kecamatan, Hari Praktike Jam Praktik 2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Dokter Gigi Il Alamat a Dsn. RT. RW. Kel/Desa Kecamatan Hari Praktik Jam Praktik 3. Nama Fasilitas Keschatan/Praktek Mandiri Dokter Gigi IL Alamat a Dsn, RT. RW, KeliDesa Kecamatan Hari Praktik Jam Praktik Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungiawab dan apabila ternyata dikemudian hari tidak memenuini pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Lumajang, ‘Yang Membuat Pernyataan: Materai 10.000 pind dengan CarScannerSURAT PERNYATAAN DOKTER GIGI Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Alamat No Telp/HP. Dengan ini menyatakan bahwa 1 Dalam melakukan praktek kedokteran, saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku; 2. Dalam melakukan praktek kedokteran, saya akan melakukan pekerjaan sebagai dokter gigi kewenangan dan kompetensi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/20 1 | tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 3. Dalam melakukan praktek kedokteran, saya bersedia bekerjasama dengan Pemerintah dalam ‘membantu pelaksanaan program kesehatan; 4 Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan sebagaimana dalam surat pemnyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab, Lumajang, Yang Membuat Pernyataan: Materai 10.000 pind dengan CarScannerYang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Rumah J Dsn RT. RW. Desa/Kel. Kec. No. Telp Dengan ini menerangkan bahwa Jadwal praktik saya di HARI JAM PELAYANAN Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabiu Minggu Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuaii peraturan perundangan yang berlaku. Lumajang , Pemohon 1. Direktur/Pemilik Kepala 2. Direktur/Pemilik Kepala 3. Direktur/Pemilik Kepala *STEMPEL dan TTD *STEMPEL dan TTD *“STEMPEL dan TTD Dipinda dengan CameannerURAT PERNYATAAN DOKT! FASKES Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Alamat No Telp/HP. Dengan ini menyatakan bahwa Tempat praktik yang diajukan perizinannya adalah Fasilitas Kesehatan, bukan Praktik Mandir Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tangeungjawab. Lumajang, ‘Yang Membuat Pernyatsan: pind dengan CarScannerSURAT PERNYATAAN DOKTER DOMISILI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama Pekerjaan Alamat Rumah Telp/HP Tempat Praktik Alamat Praktik Dengan ini menyatakan bahwa Alamat praktik dan Alamat pada KTP yang diajukan perizinannya berdomisili di Kabupaten Lumajang Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab. Lumajang , ‘Yang Membuat Pernyataan: Dipinda dengan Cameanner