FORM PERIZINAN SISWA KELAS XI

TAHUN AJARAN 2023/2024

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

nama : ______________________________
orang tua dari siswa bernama : ______________________________
kelas : XI

memberikan izin kepada siswa untuk tidak berada di lingkungan sekolah saat tidak ada pembelajaran.
Adapun jam pelajaran siswa adalah sebagai berikut:

No Hari Jam Pelajaran

selain dari jadwal yang tercantum di atas, siswa diperbolehkan berada di luar lingkungan sekolah..

menyetujui mengajukan

__________________________ __________________________
Orang tua Siswa Kelas XI Citra Kasih

mengetahui

Christina Restituta Wulan Septi, S.E Cicilia Aprila Mayagiza Lisupindan, S.Pd., B.Ed
Kepala SMA Citra Kasih Samarinda Wakil Bid. Kesiswaan SMA Citra Kasih Samarinda