SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN

Nomor : C/ /SMAN4.MTR/ /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________
NIS : _______________________________
Kelas/program : _______________________________
Alamat : _______________________________

Bahwa pada hari ini ……………. Tanggal, …… bulan ……………………….. tahun ……….. saya
telah melakukan pelanggaran Tata Tertib Sekolah berupa ............................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Apabila saya mengulangi tindakan atau perbuatan tersebut diatas, maka saya sanggup
diberikan sanksi berupa.
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran
2. Dipulangkan
3. Diskorsing
4. Diberikan surat pindah
5. Dikembalikan kepada orang tua
6. Diberhentikan dengan tidak hormat

Demikian surat pernyataan ini atau perjanjian ini saya buat untuk dipertanggung jawabkan
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, …………………………
Orang Tua/Wali Siswa bersangkutan,

___________________ _____________________

Guru Pembimbing, Wali Kelas,

_____________________ ____________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

Drs. Jauhari Khalid, M.Pd

NIP. 19691231 199512 1 028