BAB IV.

Program Perioritas Nasional (PPN)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksimal

1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Pencegahan dan Penurunan Stunting , 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
EP 1 disertai analisis capaiannya (R,D,W) 10 10 2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL Gizi,… proses pemilihan dan
Stunting, nya. (GAUN, RUK dan RPK) pebetapan indikator dll
3. Ada SOP-SOP Terkait

Ada Program kerja pencegahan dan penurunan

EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 10 10 stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
stunting. (R) Program kerja itu sendiri sudah termasuk sebagai
dokumen regulasi )

Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3. intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
10 Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi,
Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK Sasaran
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
lainnya (disini tidak diminta R nya)
pelaporan

1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
Koord. Gizi… ttg proses
10 10 intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi pemantauan dan TL nya … PDSA
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )

EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur 10 10 Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
yang telah ditetapkan. (R,D) Pedoman / panduan laporan secara lengkap dan benar
Jumlah 50 50

KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, KIA,… proses pemilihan dan
dan analisisnya. (R,D) Pelayan , 3. Ada SOP-2, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL pebetapan indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
EP 2
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa,
stunting (sama seperti stunting : Program kerja pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W)
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS
masuk di EP 1 secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN),
tercantum dalam RUK dan RPK.
10 10
EP 3

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan Observasi tingkat
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan kecukupan alkes,
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) obat, dan BHP,
penyimpanan, R/R,
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan,
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA sarana pencatatan PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
10 10 Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart di gudang dsb… Pelaksana
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap PJ UKM, koord Pelayanan KIA,
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra Sasaran
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan Observasi Tingkat
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK kegiatan Ada Rekam bukti Pemberian pelayanan sesuai Kepatuhan
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W) 10 10 pelayanan KIA standart (lihat kohort ) pelayanan, / SOP
EP 6

Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
EP 7
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
EP 8
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan dan rekam bukti penyusunannya dengan PJ UKM, koord Pelayanan KIA,
Koordinasi di Puskesmas melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK Bidan Pelaksana, LP/LS
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi dan
Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3.
Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
10 10 rencana/ program kerja.
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil Koord. KIA… ttg proses
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut pemantauan dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
benar
10 10 Pencatatan dan Pelaporan
80 80

KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan Imunisasi,… proses pemilihan dan
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 3. Ada SOP-2, masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan penetapan indikator, tata laksana
pengukuran indikator dll
RPK)
10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10 Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 ) Ada dokumen Rencana kerja
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W) Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Cek Keberadaan Pelaksana Imunisasi ttg
10 10 Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan stock vaksin Pengelolaan vaksin
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O,
W)
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
EP 7
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP
Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan 1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP
Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
KIPI dll coldchain
10 10
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan PJ UKM, koord Pelayanan Gizi,
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan,
Koordinasi di PUSKESMAS. Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
10 10
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut pemantauan dan TL nya … PDSA
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP lengkap dan benar
Pelaporan KIPI
10 10
70 70

KRITERIA 4.4.1 SKOR

EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
SKOR Maksimal
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,
2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
10 10
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan
Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
10 10 dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
10 10 Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana
Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL Gizi,… proses pemilihan dan
pebetapan indikator dll
nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi,
Sasaran
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
dengan standart kebutuhan Pelayanan TB Koord. Gizi… ttg proses
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / pemantauan dan TL nya … PDSA
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP

10 10
EP 5
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB , kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
pedoman/panduan dan prosedur yang telah 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
ditetapkan. ( R,D, O, W). kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
10 10
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah
KRITERIA 4.5.1
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
10 10
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB. secara lengkap dan benar
10 10
70 70
SKOR
SKOR Maksimal
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan pencapaian kinerja PTM, ada penetapan Gizi,… proses pemilihan dan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan masalah, ada rencana pemecahan masalah/
pebetapan indikator dll
Pelayanan PTM RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
10 10
1. Ada Program kerja pencegahan dan
penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
10 10 Pengendalian Pelayanan PTM
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi,
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, Sasaran
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
10 10
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut Koord. Gizi… ttg proses
2 intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pemantauan dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada
Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM, rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. 5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
10 10
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan
PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
/evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5.
Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi
Tindak lanjut
10 10
EP 7
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM , Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
yang telah ditetapkan. (D) secara lengkap dan benar
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
10 10
Jumlah 70 70

Total Skor 340

Total EP 340
CAPAIAN