PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MODUNG
Jl. Raya Modung Telp. 081230569518
BANGKALAN

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN IVA DAN SADANIS

A. LATAR BELAKANG

Badan kesehatan dunia (WHO) menyatakan, saat ini penyakit kanker leher rahim menempati
peringkat teratas di antara berbagai jenis kanker yang meyebabkan kematian pada perempuan di
dunia. Hampir semua kanker leher rahim (99,7% ) secara langsung berkaitan dengan infeksi
sebelumnya dari virus HPV. Infeksi HPV sering tidak menimbulkan gejala, tanda -  tanda infeksi
yang paling umum adalah bintik - bintik kecil merah muda yang muncul di sekitar kelamin dan
terasa gatal atau panas. Setelah seseorang wanita terinfeksi HPV infeksi bisa stabil lokal, bisa
membaik secara spontan atau jika leher rahim terkena bisa berkembang menjadi lesi derajat
rendah/ displasia awal dan akan berkembang menjadi prakanker leher rahim. Perubahan
prakanker ini diamati sering kali terjadi pada wanita usia 30-40 tahun dan lesi prakanker bisa
berkembang menjadi kanker ganas setelah kurun waktu 10-20 tahun atau bisa secara singkat.

Kanker payudara menempati urutan ke 2 pada wanita dan mengenai 1 di antara 14 wanita.
Penyakit jinak payudara juga sering terjadi pada wanita dan menimbulkan kekhawatiran yang
sangat besar, karena variasi dalam jaringan payudara yang terjadi selama siklus menstruasi,
kehamilan dan menopause, maka perubahan normal harus dibedakan dari perubahan yang
menunjukkan penyakit. Kebanyakan wanita memperhatikan peningkatan nyeri tekan dan
gumpalan sebelum periode menstruasi. Karenanya pemeriksaan payudara sendiri ( sadari ) sangat
di sarankan setelah menstruasi ( hari ke 5 - hari ke 10 ) dengan menghitung hari pertama
menstruasi sebagai hari pertama.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Deteksi Dini kemungkinan adanya kelainan pada leher Rahim
Deteksi Dini kemungkinan adanya kelainan pada payudara

1
 2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pencegahan kanker leher rahim.

b. Melakukan rujukan bagi pasien yang terdiagnosis IVA positif

c.  Melakukan pencegahan kanker payudara

d. Melakukan rujukan bagi pasien yang di temukan kelainan / benjolan abnormal pada
payudara

C. KEGIATAN
1. Pada UKP:

a. . Ruang Lingkup

1) melaksanakan pemeriksaan IVA test di Puskesmas modung

2) melaksanakan SADANIS

3) melakukan terapi yang masih menjadi lingkup kerja FASKES I apabila

ditemukan kelainan.

4) melakukan rujukan ke Faskes II

b. Sarana dan Prasarana

1) Tenaga Medis dan Paramedis yang telah bersertifikat

- dokter : 1

- bidan  : 2

2) Alat

- tempat tidur ginekolog

- lampu sorot

- speculum

- lidi kapas

- kom DDT dan kom asam cuka

2.  Pada UKM

a. Melaksanakan kegiatan RW SADAR IVA (RADAR IVA), yang kegiatannya

mencakup

2
 1) Sosialisasi tentang kanker leher rahim dan kanker payudara di masyarakat.

2) Melakukan pembinaan kepada kader sehingga dapat melakukan sosialisasi Iva

mandiri kepada masyarakat di lingkungan tempat tinggal.

3) Mengundang sasaran IVA melalui pembina wilayah

4) Membagikan kartu kontrol IVA bagi yang sudah melaksanakan pemeriksaan IVA.

a. Melaksanakan kunjungan rumah bagi pasien yang mendapatkan hasil positif

atauyang ditemukan lesi kanker/pra kanker

b. melaksanakan kunjungan rumah bagi pasien yang sudah mendapatkan kryoterapi

c. Kunjungan rumah dilakukan terintegrasi dengan program Dinas Kesehatan

(Homecare dan cageur Jasa)

D. SASARAN

1. Wanita usia subur yang pernah menikah di wilayah Puskesmas Modung

2. Wanita yang akan memasang KB IUD

3. Wanita dengan keluhan IMS

E. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan Ke-
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Screening sadanis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Screening Iva test √

3 Koordinasi
√ √ √ √
program ptm ke
dina kesehatan

F. SUMBER DANA
Dalam pelaksanaannya kegiatan pelayanan IVA test di biayai oleh APBD Kab Bangkalan
yaitu kegiatan sosialisasi IVA Test dan pelayanan IVA Test oleh 22 Puskesmas. Dalam
mendukung terselenggaranya kegiatan deteksi dini kanker leher rahim BPJS Kesehatan Kab
bangkalan juga melakukan kegiatan sosialisasi dan pemeriksaan IVA Test gratis, bagi
masyarakat Kab bangkalan yang mempunyai kartuBPJS. Biaya Pemeriksaan IVA Test di
FKTP yang dikenakan ke pasien dapat dilakukan pengklaiman (penarikan biaya) secara
pasif ke BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut:

3
1. Pengklaiman dapat dilakukan oleh FKTP yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
mempunyai kompetensi dalam melakukan pemeriksaan IVA, dan hanya pada peserta BPJS
Kesehatan aktif. 
2. Prosedur mengikuti aturan yang berlaku.
3. Pembiayaan hanya dapat dilakukan kepada peserta BPJS Kesehatan yang masih aktif.
4. Pemeriksan IVA dilakukan setiap tahun berturut-turut selama 3 tahun. Jika hasil
pemeriksaan negatif selama 3 kali pemeriksaan, maka pemeriksaan berikutnya dilakukan
dengan interval menjadi 5 tahun.

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan segera setelah kegiatan berlangsung

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap selesai melaksanakan kegiatan. Pelaporan pelaporan
dilakukan setiap sebulan sekali maksimal tanggal 30. Laporan berupa laporan internal
puskesmas dan laporan yang ditujukan ke dinas melalui https://sehatindonesiaku.kemkes.go.id/
dan http://bit.ly/sipptimewa. Evaluasi program tiap bulan dilakukan dalam rapat rutin
Puskesmas. Evaluasi pertriwulan dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

I. DOKUMEN TERKAIT

1. SOP pemeriksaan IVA.

2. formulir informed consent

3. Formulir pemeriksaaan

4. Lembar balik

5. Rekam medis

6. Formulir rujukan

4
 PENUTUP

Demikian kerangka acuan kegiatan ini dibuat, semoga kegiatan dapat terlaksana
dengan lancar dan tujuan kegiatan ini dapat tercapai.

KEPALA PUSKESMAS MODUNG

H. AGUS ANSORI, S.Kep, Ns

NIP. 19660307 198703 1 010