“LAPORANPENDAHULUANPADAPASIEN LUKABAKAR”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal

Bedah(KMB)

DosenPembimbing:SaurmianSinaga,S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusunoleh

AstriKurniaMaulida Paul Nicshen

LeatomuHabakukEdwinBabis Rut Martafina

JambormiasKeziaAmalia S DoaTrifena Nource

LestunyMelaniLesbata Yohana Cuna Miru

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN

XXVISEKOLAHTINGGIILMUKESEHATANIMMANUELBANDU

NG

2021
Pendahuluan

Luka bakar merupakan masalah kegawat daruratan yang dapat terjadi dimana saja
dankapan saja. Kegawat daruratan sering menjadi situasi serius dan kadang kala berbahaya
yangterjadisecaratiba-
tibadantidakterdugasertamembutuhkantindakansegeragunamenyelamatkan jiwa. Luka bakar
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkanadanya kontak dengan sumber
panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi(Sahrani,Istiningtyas, & Teguh,
2016).

World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa terdapat 265.000

kematianyang terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia akibat luka bakar (WHO,2016). Data
WHOmenyatakandinegaraBangladeshdanPakistan,anakdenganrentangusia12-15tahundengan
luka bakar, 18% menderita kecacatan permanen. Data WHO (2017),
menyatakanbahwadiNepal,lukabakarmerupakanpenyebabkeduacideratertinggi,dengan25%ke
cacatan.Padatahun2016prevalensilukabakartertinggidiKawasanAsiaTenggaraberdasarkanang
kakematian/100.000orangpertahunyaituIndonesia(173,7/100.000),Kamboja (165,4/100.000),
dan Laos (151,3/100.000). Angka kejadian luka bakar di Indonesiasangat tinggi, lebih dari
250 jiwa per tahun meninggal akibat luka bakar (Kemenkes RI,2013).

Menurut data dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas 2013), menyatakan bahwa di
Indonesiadaritahun2014-
2018telahterjadipeningkatankejadianlukabakarsebanyak35%.Padatahun2018sebanyak1.701(2
0,19%),tahun20172sebanyak1.570(18,64%),tahun2016
sebanyak1.432(17,03%),tahun2015sebanyak1.387(16,46%),dantahun2014sebanyak
1.209 (14,35%) kejadian luka bakar. Prevalensi luka bakar di Indonesia sebesar 2,2%
yangterjadi di sejumlah provinsi yaitu Nangroe Aceh Darusalam (5,2%), Kepulauan Riau
(3,8%)dan prevalensi tertinggi di Provinsi Bali yaitu (6,8%). Provinsi Bali merupakan salah
satuwilayahdengan prevalensi lukabakartertinggi (Kemenkes RI, 2013).

Pengertian

Lukabakaradalahkerusakanataukehilanganjaringanyangdisebabkankontakdengansumb
er panasseperti api,airpanas,bahankimia, listrik,dan radiasi(Nanda, 2015)

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan

perawatan,lukabakardiklasifikasiberdasarkanpenyebab, kedalamluka,dankeseriusan
luka,yakni:
1. Berdasarkanpenyebab
a. Lukabakarkarenaapi
b. Lukabakar karenaair panas
c. Lukabakar karenabahankimia
d. Lukabakar karenalistrik
e. Lukabakar karenaradiasi
f. Lukabakar karenaradiasi
g. Lukabakarkarenasuhurendah (frostbite)
2. Berdasarkankedalamanlukabakar
a. Lukabakar derajatI
b. Lukabakar derajatII
- Derajat IIdangkal(superficial)
- Derajat IIdalam (deep)
c. LukabakarderajatIII
3. Berdasarkantingkatkeseriusanluka
AmericanBurn Associationmenggolongkanluka bakarmenjaditigakategori:
a. Lukabakarmayor
b. Lukabakarmoderat
c. Lukabakar minor
4. Ukuranluaslukabakar
Dalammenentukanukuranluaslukabakarkitadapatmenggunakanbeberapametodeyaitu:
a. Rule ofnine
b. Rule oftime
- Kepaladanleher:9%
- Dadadepan danbelakang:18%
- Abdomendepandan belakang:18%
- Tangankanan dankiri: 18%
- Pahakanandan kiri:18%
- Kakikanandan kiri:18%
- Genital:1%
c. Diagram
PenentuanluaslukabakarsecaralebihlengkapdijelaskandengandiagramLunddanBro
wder sebagai berikut:
Lokasi Usia(Tabel)
0-1 1-4 5-9 10-15 Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dadadan 13 13 13 13 13
perut
Punggung 13 13 13 13 13
Pantatkiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pantat 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
kanan
Kelamin 1 1 1 1 1
Lenganatas 4 4 4 4 4
kanan
Lenganatas 4 4 4 4 4
kiri
Lengan 3 3 3 3 3
bawah
kanan
Lengan 3 3 3 3 3
bawahkiri
 Tangan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
kanan
Tangankiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pahakanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Pahakiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai 5 5 5,5 6 7
bawah
kanan
Tungkai 5 5 5,5 6 7
bawahkiri
Kakikanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kakikiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Etiologi(Penyebab)

Disebabkanolehperpindahanenergydarisumberpanasketubuhmelaluikonduksiatauradia
sielektromagnetik.

Berdasarkanperjalanannyapenyakitlukabakardibagimenjadi3fase,yaitu:

1. Faseakut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanyacedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangansirkulasicairan dan elektrolitakibat cederatermisbersifatsistemik.
2. Fasesubakut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan(kulitdanjaringandibawahnya)menimbulkanmasalahinflamasi,sepsisdanpengu
apancairan tubuhdisertai panas/energy.
3. Faselanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalahpada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertropik,kontraktur,dan deformitas lainnya.

Manifestasiklinis(tandadangejala)

1. Berdasarkankedalamlukabakar
a. Lukabakar derajatI
- Kerusakanterjadipadalapisanepidermis
- Kulitkering,hiperemi berupaeritema
- Tidakdijumpai bulae
- Nyerikarenaujung-ujungsarafsensorikteriritasi
- Penyembuhanterjadispontandalam waktu5-10hari
b. Lukabakar derajatII
- Kerusakanmeliputiepidermisdansebagiandermis,berupareaksiinflamasidisertai
proses eksudasi.
- Dijumpaibulae
- Nyerikarenaujung-ujungsarafteriritasi.
- Dasarlukaberwarnamerahataupucat,seringterletaklebihtinggidiataskulitnormal.
LukabakarderajatIIinidibedakanmenjadi 2yaitu:
Derajat IIdangkal (superficial)
a. Kerusakanmengenaibagiansuperfisialdaridermis
b. Organ-
organkulitsepertifolikelrambut,kelenjarkeringat,kelenjarsebaseamasih
utuh.
c. Penyembuhanterjadispontandalamwaktu10-14hari.

Derajat IIdalam (deep)

a. Kerusakanmengenaihampir seluruhbagiandermis
b. Organ-
organkulitsepertifolikelrambut,kelenjarkeringat,kelenjarsebaseasebagian
besar masih utuh.
c. Penyembuhanterjadilebihlama,tergantungepitelyangtersisa.Biasanyapenye
mbuhanterjadi lebih dari sebulan.
c. LukabakarderajatIII
- Kerusakanmeliputiseluruhlapisandermis danlapisanyanglebihdalam
- Organ-
organkulitsepertifolikelrambut,kelenjarkeringat,kelenjarsebaseamengalamiker
usakan
- Tidakdijumpaibulae
- Kulityangterbakarberwarnaabu-
abudanpucat.Karenakeringletaknyalebihrendah disbandingkulit sekitar.
 - Terjadikoagulasiproteinpadaepidermisdandermisyangdikenalsebagaieskar.
- Tidakdijumpairasanyeridanhilangsensasi,olehkarenaujung-
ujungsarafsensorikmengalami kerusakan/kematian
- Penyembuhanterjadilamakarenatidakterjadiprosesepitelisasispontandaridasarlu
ka.
2. Berdasarkantingkatkeseriusanluka
AmericanBurn Assocationmengolongkan lukabakarmenjadi tigakategori:
a. Lukabakarmayor
- Lukabakardenganluaslebihdari25%padaorangdewasadanlebihdari20%padaana
k-anak.
- Lukabakarfullthicknesslebihdari20%
- Terdapatlukabakarpada tangan,muka,mata,telinga,kaki,dan perineum.
- Terdapattraumainhalasidanmultipleinjuritanpamemperhitungkanderajatdan
luasnyaluka.
- Terdapatlukabakarlistrikbertegangantinggi
b. Lukabakarmoderat
- Lukabakardenganluas15-25%padaorangdewasadan10-20%padaanak-anak
- Lukabakarfullthicknesskurangdari10%
- Tidakterdapatlukabakarpadatangan,muka,mata,telinga,kaki,danperineum.
c. Lukabakar minor
Lukabakarminorsepertiyangdidefenisikanoleh trofinodanGriglak adalah:
- Lukabakardenganluaskurangdari15%padaorangdewasadankurangdari10%pada
anak-anak.
- Lukabakarfullthicknesskurangdari2%
- Tidakterdapatlukabakar didaerahwajah, tangan,dankaki.
- Lukatidaksirkumfer.
- Tidakterdapattraumainhalasi,elektrik,fraktur.

Anatomidan Fisiologi

Kulitadalahorganterluardaritubuhyangmelapisiseluruhtubuhmanusia.Bertakulitdiperkirakan
sekitar7%dariberattubuhtotal.Padapermukaanluarkulitterdapatpori-pori
rongga yang menjadi tempat keluarnya keringat. Struktur yang kompleks yang
membentukjaringan tubuh yang kuat dan keras. Fungsinya dapat dipengaruhi oleh kerusakan
terhadapstrukturdemikianjugakarenapenyakit.Karenaterdapatbanyakpenyakityangmempengar
uhikulit, makamakalahini dibatasi hanyayangpaling seringditemukan.

Kulit adalah organ yang memiliki banyak fungsi, diantaraya adalah sebagai
pelindungtubuh dari berbagai hal yang dapat membahayakan, sebagai indra peraba, sebagai
organ
yangberperandalameksresi,pengatursuhutubuh.Secaraumumkulitmemiliki2lapisanEpidermis
(kulit ari) dan Dermis (kulit jangat) serta terdapat lapisan lemak bawah kulit(Hipodermis)
yang juga sering dibahas, berapa simber juga mengatakan bahwa lapisan
lemakbawahkulittermasukdalamlapisankulit,tidakdipisihkandalampengelompokanlapisankulit
tersebut.Kulit secaragaris besar terbagi menjadi 3 yaitu:

1. LapisanEpidermis
Epidermis adalah lapisan luar pada kulit yang tersusun dari epitel bertingkat dan
tidakmempunyaipembuluh darah.Lapisanepidermis terdiri atas:
a. Stratumkorneum
b. Stratumlusidium
c. Stratumspinosum
d. Stratumbasal
2. LapisanDermis
Dermis adalah lapisan dibawah epidermisyang jauh lebih tebal dari pada
epidermis,terutama disusun oleh sistem jaringan penyambung. Dermis menjadi
pelindung untukstruktur lebih dalam yang melindungi dari trauma dan lapisan ini juga
memberikanmakananepidermissertaberperanpentingdalampenyembuhanluka.Dermis
mempunyai jumblah sel khusus, misalnya sel mast, pembuluh darah, limpatik,
saraf,kelenjarkering. Dermismemiliki 2 lapisan yaitu
a. Dermispapilaris
b. Dermisratikulasi.
3. LapisanHipodermis
Hipodermis adalah lapisan yang terdapat pada kulit. Hypodermis merupakan
lapisankulit lemak atau ikatan yang merupakan rumah dari kelenjar keringat, lemak
dan jugasel-
selkolagen.Lapisankulirinimerupakanlapisanyangpalingdalamdanmengandung
pembuluh darah, limfia serta saraf yang sejajar dengan permukaan
kulit.Lapisaninimengandungbanyakjaringanlemak.Hypodermisbertangungjawabpada
tubuhuntukmenjagakestabilanpanaspadatubuhmanusiadanmelindungiorganinternalvital
dalam tubuh.
Fungsikulit
1. Fungsiproteksi
Kulitmenjagabagiandalamtubuhterhadapgangguanfisikataumekanis,misalnya
tekanan, gesekan, dan tarikan. Gangguan kimiawi misalnya zat
kimiaterutamayang bersifat iritan.Contohnyakarbol, lisol, asamdan alkali kuat
2. Fungsiabsorpsi
Kemampuanabsorpsikulitdipengaruhiolehtebaltipisnyakulit,hidrasi,kelembaban,m
etabolism dan jenis vehikulum.
3. Fungsiekresi
Kelenjarkulityangmengeluarkanzatyangtidakbergunalagiatausisametabolismdalam
tubuh berupaNaCl, urea,asamurat dan ammonia
4. Fungsipresepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensorik di deris dan subktis. Terhadap
rangsanganpanas diperanakan oleh badan ruffini di dermis dan subkutis. Dingin
oleh badabadan Krause di dermis. Rabaan oleh badan taktil Meissner di papilla
dermis.Tekananolehbadanbaterpaccinidiepidermis.Sarafsensoriktersebutlebihbany
akjumblahnyadi daerah erontik.
5. Fungsitermogulasi
Kulit melakukan peranan dengan cara mengeluarkan keringat dan
mengerutkan(otot berkontraksi) pembuluh darah. Kulit kaya akan pembuluh darah
sehinggamemungkinkankulit mendapatkan nutrisi yang cukup baik.
6. Fungsipembentukanpigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal
daririgisaraf.Perbandinganjumblahselbasal,melanositadalah10:1.Jumblahmelanosi
t dan jumblah serta besarnya butiran pigmen (melanosomes)
menentukanwarna,kulit, ras maupunindividiu.
7. Fungsikreatinasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyanyi 3 jenis sel utama yaitu leratinosit,
selLangerhans, melanosit. Kreatinasi dimulai dari sel basal mengadakan
pembelahan,selbasalyanglainakanberpindahkeatasdan
berubahbetuknyamenjadiselspinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng
dan bergranulamenjadi
selgtanulosum.makinlamaintimakinmenghilangdankeratinositmenjadisel
 tandukyangamorf.Prosesiniberlangsungseumurhidupdansampaisekarangbelumsep
enuhnyadi mengerti.
8. FungsipembentukanVitD
Dimungkinkandenganmengubah7dihidroksikolestroldenganpertolongansinarmata
hari.

Patofisiologi

Luka bakar dikelompokkan menjadi tiga zona berdasarkan derajat kerusakan

jaringandan perubahan pada aliran darah. Pada bagian pusat atau tengah luka disebut sebagai
zonakoagulasi, yaitu zona yang paling banyak terpapar panas dan mengalami kerusakan
terberat.Proteinakanmengalamidenaturasipadasuhudiatas41°C,sehinggapanasyangberlebihpad
atempatlukaakanmengakibatkandenaturasiprotein,degradasi,dankoagulasiyangmampu
menyebakan nekrosis jaringan. Diluar zona koagulasi terdapat zona stasis atauzona iskemik
yang ditandai denganmenurunnya perfusi jaringan.Zona stasis merupakanzonayang
berpotensi untukdilakukan penyelamatan jaringan (Moenadjat,2001)

Padazonastasis,hipoksiadaniskemikdapatmenyebabkannekrosisjaringandalam
48jambilatidakdilakukanpertolongan.Penjelasanmengenaiterjadinyamekanismeapoptosisdann
ekrosisyangterjadibelumdapatdijelaskansecaradetail,tetapiprosesautofagusakanterjadidalam24
jampertamalukadanapoptosisonsetlambatpada24hingga
48jampascatraumalukabakar.Padadaerahpalingluarlukayaituzonahiperemis,merupakanzonaya
ngmenerimapeningkatanalirandarahmelaluivasodilatasiinflamasi(RichardsonP & Mustard L.
2009).
 Patway

BahanKimia Termis Radiasi Listrik/Kilat

MK:
Biologis LukaBakar GangguanKonsepdiri
Psikologis
Kurangpengetahuan
Anxietas

Padawajah Diruangtertutup Kerusakankulit

MK::
Resikotinggiterhadapinfeksi
Gangguanrasanyaman
Kerusakanmukosa KeracunangasCO Penguapanmeningkat Ganguanaktivitas
Kerusakanintegritaskulit

COmengikatHb Peningkatanpembuluhdarahkapiler

HbtidakmampumengikatO2
Ektravasasicairan(H2
O,Elektrolit,protei
Gagalnafas
Hipoxiaotak Tekananonkotikmenurun.Tekanan
hidrostatikmeningkat

MK:Jalannafastidakefektif Cairanintravaskulermenurun
Hipovolemia&hemokonsentrasi
MK:
Kekurangan volumecairan
Gangguan perfusijaringan
PK: Resiko syokhpovolemik

Gangguansirkulasimakro
 Lanjutanpatway:
Gangguansirkulasimakro

Gangguan perfusi organ-organpenting Gangguansirkulasiseluler

Gangguanperfusi
Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GITraktus Neurologi Imun
Hipoxia Kebocoran Hipoxiasel Pelepasan Dilatasi Gangguan Dayatahantubuhmenurun
kapiler ginjal katekolamin lambung Neurologi Lajumetabolisme
meningkat
Glukoneogenesisglukogenolisis
Penurunan curahjantung
Fungsiginjalmenurun
Hipoxiahepatik Hambahanpertumbuhan
Sel otakmati

Gagaljantung Gagalhepar
Gagalginjal
Gagalfungsisentral MK:Perubahannutrisi

MultiSistemOrganFailure
Pemeriksaanpenunjang

Pemeriksaanpenunjang menurutNanda(2015)sebagaiberikut:

1. Laboratorium:Hb,Ht,Leukosit,Thrombosit,Guladarah,Elektrolit,Kreatinin,Ureum,
Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, AGD (bila perlu), dan lain-lain.
2. Rontgen:foto Thorax,dan lain-lain
3. EKG
4. CVP:untukmengetahuitekananvenasentral,diperlukanpadalukabakarlebihdari30%dew
asadan lebih dari 20%padaanak.

Penatalaksanaan

1. Non-farmakologi
a. Segerahindarisumberapidanmematikanapipadatubuh,misalnyadenganmenyelimuti
danmenutupbagianyangterbakaruntukmenghentikanpasokanoksigen
b. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lainnya yang membuat efek
torniket,karenajaringan yang terkenaluka bakarakan segeramenjadi oedema.
c. Setelahsumberpanasdihilangkanrendamdaerahlukabakardalamairataumenyiramny
a dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit.Akan tetapi,
cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karenabahaya
terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada
lukabakarapapun.
2. Tindakankeperawatan
a. Evaluasiawal
Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka
akibattraumatraumayanglain,yaitudenganABC(Airway,Breathing,Circulation)yan
g diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar
padasurveysekunder.
b. Resusitasicairan
c. Penggantiandarah
d. Perawatanlukabakar
e. Nutrisi
3. Farmakologi
 a. Pemberianantibiotic
b. Efekpengobatan

Pengkajian

1. Pengkajian
a. Biodata
1) IdentitasKlien
Nama,tempattanggallahir/umur,jeniskelamin,agama,sukubangsa,pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk RS, No
Medrec,Diagnosamedis.
2) IdentitasPenanggungJawab
Namapenanggungjawab,hubungandenganklien,alamat
b. RiwayatKesehatanKlien
1) KeluhanUtama
KeluhansaatdikajidenganmenggunakanpendekatanPQRST
2) RiwayatKesehatanSekarang
Riwayat kesehatan klien sejak timbulnya gejala (sebelum masuk RS) dan
penangananyangdilakukandirumahdan di RS sampaidengan menjadi kasuskelolaan.
3) RiwayatPenyakit MasaLalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita, terutama yang berhubungan dengan
penyakitsekarang
4) RiwayatPenyakitKeluarga
Catat riwayat penyakit keluarga yang berkaitan dengan penyakit yang diderita saat
ini.Apakah ada predisposisi genetik terhadap penyakit yang diderita saat ini atau
perilakuyangdidapat(memilikikepribadiantipe A,gayahidupyangpenuh stress)
5) Genogram;
Dibuatdalam 3 generasi
c. PolaAktifitasSehari-hari
(Dapatmenggunakanpolafungsikesehatandarisumberlain/Gordon)

Jenisaktifitasklienditulissebelumdansesudahkliensakit
1. Pola Makan dan
MinumMakan
- Jenismakanan
 - Frekuensi
- JumlahMakanan
- BentukMakanan
- Makanan Pantangan
- Gangguan/Keluhan
Minum
- Jenisminuman
- Frekuensi
- JumlahMinuman
- Gangguan/keluhan
2. Pola
EliminasiBA
B
- Frekuensi
- Jumlah
- KonsistensidanWarna
- Bau
- Gangguan/Keluhan
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Gangguan/Keluhan
3. Polaistirahat/tidur
- Siang: (waktu,lama,kualitas/gangguanistirahat &tidur)
- Malam:(waktu,lama, kualitas/gangguanistirahat&tidur)
4. PersonalHygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- GantiPakaian
- GuntingKuku
- Gangguan/Masalah
5. PolaAktifitas/latihanfisik
- Mobilisasi/Jenisaktifitas
- Waktu/lama/frekuensi
 - Gangguan/masalah
6 Kebiasaan
LainMerokokA
lkohol

d. PemeriksaanFisik
1) KeadaanUmum
a) TingkatKesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis/ apatis/ Somnolent/
Sopor/Soporocomatus/Coma

b) Tanda-tandaVital:
Tekanandarah,nadi,respirasi,suhu
2) Datafisik HeadTo Toe
a) Sistempernafasan
Inspeksi: melihat apakah ada gangguan pernapasan, apakah
adapernapasancupinghidung, adapenumpukan sekretatau tidak
Palpasi:lakukanpemeriksaantaktilpremitus
Auskultasi:kaji apakahadasuaranapastambahanatau tidak
Perkusi: dilakukan untuk mengetahui area di bawah lokasi yang
diperkusiberisi jaringan paru dengan suara sonor, berisi cairan
dengansuara redup, berisi padat atau darah dengan suara pekak,
atauberisiudaradengan suara hipersonor
b) Sistemkardiovaskuler
Inspeksi:kajiapakahterdapatsianosisatautidak
Palpasi: biasannya denyut nadi meningkat akral hangat CRT <
2detikPerkusi:padapemeriksaannormalpemeriksaanperkusiyangdidapatkan
padathoraxadalah redup.
c) Sistempersarafan
Inspeksi:apakah12sarafnervuscranialberfungsidenganbaikatauadanyaperu
bahan
d) Sistemperkemihan
Inspeksi:apakahklienmengeluhnyerisaatberkemih,apakahadanyaperubahan
padawarnadanbauBAK,apakahadatanda-tandainfeksi
 (kalor, rubor, dolor, tumor, function laesa), terdapat massa padat
dibawahabdomenbawah (distensi kandungkemih)
Palpasi: Apakah ada nyeri tekan atau tidak, apakah kandung kemih
terabapenuh atau tidak, apakah teraba benjolan pada kelamin klien atau
tidak,apakahterabamassa ginjal yang membesar atau tidak
Perkusi: dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya residual urin
terdapatsuararedup dikandung kemih karenaterdapat residual (urin).
e) Sistempencernaan
Inspeksi:mukosamulutbagiandalamlembab/
kering,lidahbersihatautidak,gigiklienutuhatautidak,terdapatkariesgigiatauti
dak,apakahterjadi pembesaran tonsil atau tidak, bentuk abdomen
kembung/datarAuskultasi:mendengarkan peristaltik ususnormal atau tidak
Palpasi:tidakterdapatnyeritekandantidakterdapatpembesaranpermukaanhalu
s.
Perkusi: kesembilan regio abdomen jika perkusi terdengar tympani
berartiperkusi dilakukan diatas organ yang berisi udara, jika terdengar
pekakberartiperkusi mengenaiorgan padat
f) Sistemintegument
Inspeksi: turgor kulit kering atau lembab, apakah ada luka atau
tidak,apakah ada tahi lalat atau tidak, apakah adanya bulu pada kulit,
warnakulit,apakah adakelainan di kulit
Palpasi:apakahadabenjolan atautidak,adanyeri tekanatautidak.
g) Sistemmusculoskeletal
Inspeksi:ekstremitaskanandankirisimetrisatautidak,adatidaknyakelainan
pada bentuk tulang dan sendi, apakah ada fraktur atau tidak,kekuatan
tonus otot ekstremitas atas dan bawah normal atau tidak,
mampumenggerakanpersendianatau tidak
Palpasi:adatidaknyanyeri tekan,adaedema atau tidak
h) SistemReproduksi
Inspeksi:pemeriksaanpenis,uretra,danskrotumditemukanadanyakelainanat
autidak,kebersihannya,apakahadalesi/infeksi/
edema,terdapatpembesaran testisatau tidak
i) Sistemimun
Apakahadariwayat alergi(udaradingin,ac,debu, zatkimia) atautidak
 j) Sistemendokrin
Inspeksi:apakahadapembesaranpadakelenjartiroid,apakahadakelainanatau
tidak
k) SistemPengindraan
Inspeksi: apakah pada fungsi perasa makanan baik atau tidak, apakah
adagangguanpenglihatan atau tidak,apakah dapamencium bauatau tidak
e. Datapsiklogis
Apakah pasien merasa minder atau tidak, apakah nyaman dengan kondisinya
atautidak, apakah klien percaya diri atau tidak, apakah klien tau mengenai penyakit
yangdideritanya dan apakah klien punya cara tersendiri dalam mengatasi
penyakitnya,bagaimana caraklien dalam mengelolastressnya
f. Datasocial
Apakah klien menolak atau menerima interaksi dengan orang lain atau tidak,
apakahklien berinteraksi dengan lingkungan sekitar atau tidak, apakah klien
berpartisipasidalamsetiap kegiatan yangdiadakan di lingkunganmasyarakat sekitar
klien.
g. Dataspiritual
Keyakinan dari klien apa, apakah klien taat beribadah atau tidak, ritual apa
yangdilakukanoleh klien (berdoabersamadirumah atau pergi ketempat ibadah).
h. Datapenunjung
Hasilpemeriksaanlaboratorium,radiology,pemeriksaanEKG,dan lain-lain.
A.PemeriksaanLaboratorium
No. JenisPemeriksaan HasilPemeriksaan
1. Hemoglobin 12,7
2. Eritrosit 4,75
3. Hematokrit 36,4
4. MCV 76,5
5. RDW-CV 12,6
6. RDW-SD 35,5
7. Leukosit 6,85
8. Eosinofil 3,8
9. Nitrofit 74,9
10. Limfosit 14,0
 i. Therapi
Dietdantherapi.
a) Invdrl30tpm
b) Ceftriaxon2x1 IV (1vial)
c) Ranitidine2x1IV(30mg)
d) Ketorolac3 x 1IV(30 mg)
e) Futrolit
f) kalnex

AnalisaData

No/Tanggal Data Etiologi Masalahkeperawatan

1 DS: Kerusakanmukosa Polanafastidakefektif
1. Dispnea
2. Klien Edemalaring
merasakesulitanb
ernafasDO: Obstruksi jalan
1.Menggunakanototb
antu napasGagalnafas
pernafasan2.Takipne
a Ketidakefektifanpolana
3. Suara fas
napastambaha
n
4. Pernafasancuping
hidung
5. Tekanan inspirasi
danekspirasimenurun
2 DS: Lukabakar Hipovolemia
1. Klienmengatakan
lemas Psikologis
2. Klienmengatakan
banyakberkeringat Kerusakankulit
3. Klienmengeluhhaus
menerus Penguapan
 DO: Peningkatanpembuluhd
1. Klientampaklemas arah
2. Membran
mukosakering Ekstravasasicairan(H2
3. Turgorkulitmenurun O2,Elektrolit)
4. Hematokrit
meningkat48,4 Tekananonkotikmenuru
5. TTV n
TD : 150/90
mmHgN: 105 Cairanintravaskuler
x/menit
R: Hipovolemia
25x/menitS:
39 °C
3 DS: Bahankimia/ledakan Gangguanintegritaskulit
Klien
Luka
mengatakanterdapatluka
bakardibagiantubuhsebe bakarKerusaka
lah
kanan nkulit

DO: Kerusakanintegritas
1. Kerusakanjaringand kulit
an/lapisan kulit
2. Nyeri
3. Perdarahan
4. Kemerahan
5. Hematoma
4 DS: Bahankimia/ledakan Nyeriakut
Klienmengeluhnyeri
Lukabakar
DO:
1. Pasien Kerusakankulit
tampakmeringis
 2. Gelisah Jaringantraumatic
3. Nadimeningkat
4. Sulittidur Nyeriakut
5. Tekanan
darahmeningkat
6. Polanafasmeningkat

5. DS: Bahankimia/lukabakar Gangguancitradiri

1. Klien
mengatakancacatpadab Lukabakar
agiantubuh
2. Klienmengungkapkan Kerusakankulit
perasaan
negativetentangperubah Psikolog
antubuh
3. Klienmengatakan Perubahanpada

khawatir penampilantubuh

padapenolakan
DO: Gangguancitratubuh

1. Kehilanganbagian
tubuh
2. Fungsi dan
strukturtubuhberubah
3. Klienmenghindari,
atau melihat
bagiantubuh
4. Hubungansocial
berubah
6. DO: Bahankimia/lukabakar Risikoinfeksi
1. Kemerahanpadaluka
2. Edema Luka
3. Kerusakanintegritas
kulit bakarKerusaka
4. Suhutubuh
nkulit
 meningkar Risikoinfeksi

Diagnosakeperawatan

1. Polanafastidakefektifberhubungandengandeformitasdindingdada
2. Hipovolemiaberhubungandenganpeningkatanpermeabilitaskapiler
3. Gangguanintegritaskulit berhubungandenganbahankimiairitanlukabakarterbuka
4. Nyeriakut berhubungandengan agenpencederakimiawi
5. Gangguancitratubuhberhubungandenganperubahanstruktur/bentuktubuh
6. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh priemer:
kerusakanintegritaskulit
RencanaKeperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak TUPAN: 1. Monitorfrekuensi,irama,kedalaman, 1. UntukmembantupemberianO2
efektifberhubungan Setelahdilakukantindakanke dan upayanapas 2. Untukmengetahui`respirasikli
dengandeformitasdindin perawatan3x24jamdiharapk 2. Monitorpolanapas(sepertibradipnea en
gdada an pola nafas , 3. Kemampuanklienbatukefektif
tidakefektifdapat teratasi. takipnea,hiperventilasi,)
3. Monitorkemampuanbatukefektif membantumengeluarkansputu
TUPEN: 4. Monitoradanyaproduksisputum m
Setelahdilakukantindakanke 5. Monitor adanya sumbatan 4. Adanya sputum
perawatan selama 1 x jalannapas menghambatjalannafas
24jam, 6. Palpasikesimetrisanekspansiparu 5. Sumbatanjalannafasmengham
7. Auskultasibunyinapas batkliendalampemenuhanoksi
diharapkanKetidakefektifan 8. Posisikankliensemifowlerataufowle gen
bersihanjalannapasdapattera r 6. Ketidak seimbangan
tasi,dengankriteriahasil: 9. Berikanoksigenasi ekspansiparumenandakanada
1. Mendemonstrasikan nyakelaiananpadaparu
batuk efektif
7. Untukmembantumemenuhiok
dansuara nafas
yangbersih, singen
tidak 8. Untuk memudahkan klien

adasianosisdandyspn
ea
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten,
 (irama respirasi
9.Pemberian oksigen
nafas,frekuensi
dilakukanuntukmemenuhuke
pernafasandalam
butuhanoksigenklien
rentangnormal,tidaka
dasuara nafas
abnormal)
3.Tanda tanda
vitaldalam
rentang
normal (tekanan
darah,

nadi,pernafasan
2. Hipovolemiaberhub TUPAN:
ungan Setelahdilakukantindakanpe
denganpeningkatanp rawatan3x24jamdengankrite
ermeabilitaskapiler riahasilstatuscairanmembaik
TUPEN:
Setelahdilakukantindakanp
erawatan 1 x 24
jamdengan kriteria hasil
statuscairanmembaik,deng
an
kriteriahasil:
1. Periksatandadan gejala hipovolemia
2. Monitorintakedanoutputcairan
3. Hitungkebutuhancairan
4. Berikanasupan cairan oral
5. Anjurkanmemperbanyakasupancairano
ral
1. Untuk mengetahui tanda-
tandadehidrasi
2. Untukmengetahuikelebihandank
ekurangancairan
3. Untukmengetahuicairanyangd
iperlukanoleh tubuh
4. Untuk memenuhi
kebutuhancairantubuh klien
5. Agartidakberesikodehidrasi
 1. Turgorkulitmenurun
2. Intakecairanmembaik
3. Tidakadaedemaperifer
3. Gangguanintegritaskulitb TUPAN:
erhubungan Setelahdilakukantindakanke
denganbahan kimia iritan perawatan3x24jamdiharapk
lukabakarterbuka an
gangguanintegritas kulit dan
jaringandapatteratasi.
TUPEN:
Setelahdilakukantindakanke
perawatan1x24jamdiharapk
an
kerusakanintegritaskulitterat
asidengankriteriahasil
1. Integritaskulit
normal
2. Tidakadatandap
eradangan
3. Ttvdalambatas
1. PantauTtvpasien
2. Identifikasipenyebabgangguani
ntegritaskulit
3. Anjurkanminum airyang cukup
4. Pantaukarakteristikluka
5. Monitortandatandainfeksi
6. BersihkanlukadengancairanN
ACLatausesuaiindikasi
1. Untuk mengetahui
keadaanumumpasien
2. Mengidentifikasi
penyebabgangguan
integritas kulituntuk
menentukan
tindakanselanjutnya
3. Menghidrasikulit
4. Mengidentifikasi
adanyainfeksipadaluka
5. Untukmengetahuiadanyat
andainfeksi
6. Untuk menmbersihkan
lukadanmencegah infeksi
 normal
4. Nyeriakutberhubungand TUPAN: 1. Identifikasi penyebab, skala, 1. Untukmengetahuikualitasnyerid
engan agen Setelahdilakukantindakanke waktu,danintensitas nyeri an penegakan
pencederakimiawi perawatan3x24jamdiharapk 2. antauTTVpasien tindakanselanjutnya
an nyeri akut dapatteratasi. 3. Lakukantindakanuntukmeningkatka 2. Untuk mengetahui
n keadaanumumpasien
TUPEN: kenyamanan(masase,perubahan 3. Meningkatkansirkulasiumum,me
Setelahdilakukantindakanke posisi) nurunakan area tekanan
perawatan selama 1 x 4. Ajarkanpenggunaanteknikmanajem lokaldankelelahan otot.
24jam, diharapkan Nyeri ennyeri(latihannapasdalam,imajinas 4. Mengalihkanperhatianterhadapny
dapatteratasi,dengankriteria ivisual,aktivitasdipersional) eri,meningkatkankontrolterhadap
hasil: 5. pemberiananalgetiksesuaiindikasi. nyeriyangmungkinberlangsungla
1.Mampumengontrolny 6. Evaluasikeluhannyeri(skala,petunju ma.
eri kverbal dannonverbal 5. Menurunkannyerimelaluimekanis
me
(mengetahuipenyeba penghambatanrangsang nyeri baik
b secara sentralmaupunperifer.
6. Menilai perkembangan
nyeri,mampumengg kesehatanklien
unakan tekniknon

farmakologiuntuk
mengurangi
nyeri)
 2. Melaporkan
bahwanyeri

berkurangdenganme
nggunakanmanajem
ennyeri
3. Mampumengenaliny
eri
(skala,intensitas,
frekuensi,dan
tandanyeri)
4. Menyatakanrasanya
mansetelahnyeriberk
urang
5. Tandatandavitaldala
m rentang
normal
5. Gangguancitratubuhb TUPAN: 1. Kajipasienuntukmengungkapkanp 1. Pasien
erhubungan Setelahdilakukantindakanke erasaannyatentang citratubuh membutuhkanpengalamandi
denganperubahanstru perawatan3x24jamdiharapk 2. Nilairasakekkhawatirandank dengarkandandipahami
ktur/bentuktubuh angangguancitratubuhdapat etakutanpasien dalam
teratasi. 3. Dukungusahapasien untuk prosesmeningkatkanpercaya
meningkatkancitratubuh diri
2. Memberikankesempatan
perawatuntukmenetralkan
 TUPEN:
Setelahdilakukantindakank
eperawatan 1 x 24
jamdiharapkan gangguan
citratubuh teratasi
dengankriteriahasil;
1. Menyatakanpenerimaa
nsituasidiri
2. Mengikuti
danberpartisipasi
dalamperawatandiri
6. Risiko TUPAN:
infeksiberhubungan Setelahdilakukantindakanke
denganketidakadeku perawatan3x24jamdiharapk
atanpertahanan anrisikoinfeksidapatteratasi.
tubuhpriemer:kerusa
kan
integritaskulit
4. Bantu pasien
dalammengembangkan
kemampuanuntukmenilaidiridan
mengenalisertamengatasi
masalah
5. Mendukung upaya pasien
untukmemperbaikicitradiri
1. MonitorTTV
2. Kajiadanyatandainfeksi
3. Ganti balutan luka pasien
setiaphari
4. Ajarkanpasien dankeluargauntuk
mengidentifikasiadanyatanda
kecemasan
3. Kesan seorang
terhadapdirinyasangatmempe
ngaruhipengambilankepercay
aandiri
4. Pendekatan dan saran
yangpositif dapat
membantumeningkatkan
usaha
dankepercayaanyangdilakuk
an
5. Pendekatan yang
baikmembantu pasien
untumeningkatkan percaya
diri ,penerimaan diri,
sertadoronganbersosialisasi
pasien
1. Mengetahui keadaan
umumpasien
2. Untuk meminimalisir
terjadiresikoinfeksi
3. Memberirasanyamandan
mencegahterjadiinfeksi pada
TUPEN: infeksi luka
Setelahdilakukantindakank 5.Pertahankansterilisasipadasaatperganti 4. Untuk meminimalisir
eperawatan 1 x 24 anpembalutanluka terjadiresikoinfeksi
jamdiharapkan resiko 5. Mempertahankan
infeksiteratasi dengan sterilisasiuntuk mencegah
kriteriahasil: masuknyamikroorganisme
1. Tidakadatandat padaluka
andainfeksi
2. TTVdalambatasn
ormal
3. Leukositdalambatas
normal
 DAFTARPUSTAKA

Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang Kemenkes

RINurarifaminHudadanKusumahardini.(2015).Aplikasiasuhankeperawatanberdasarkan
diagnosa medis dan Nanda NIC-NOC. Jilid 2. Hlm 208-220. Penerbit
Mediaction;Yogyakarta.

PPNI.
(2017).StandarDiagnosisKeperawatanIndonesia.Edisi1,CetakanIII.DewanPengurusPu
sat PersatuanPerawat NasionalIndonesia:Jakarta.

PPNI.(2018).StandarIntervensiKeperawatanIndonesia.Edisi1,CetakanII.DewanPengurusPusat
PersatuanPerawat NasionalIndonesia:Jakarta.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1, Cetakan II. Dewan
PengurusPusatPersatuan PerawatNasionalIndonesia:Jakarta.

Sahrani, F. T., Istiningtyas, A., & Teguh, S. (2016). Efektifitas Pendidikan Kesehatan
AntaraMedia Flip Chart Dengan Media Audiovisual Terhadap
TingkatPengetahuanIbuTentangPenaganan Luka Bakar Grade1, 1–15.Jakarta: EGC.

WHO.WorldHealthStatisticReport2015.Geneva:WorldHealthOrganization;2015.