New Edition 2018

Tatalaksana terkini
Trauma Toraks
Keberanian atau Kebodohan ???
New Edition 2018
Peta Bencana Alam di Indonesia tahun 2017
Trimodal Death Distribution:
(ACS,97)
. Periode I: detik-menit→ cedera CNS, Cor, Aorta
Periode II: menit-jam → kelainan multiple
(fr.iga, pneumotoraks, hemotoraks, dll.) + blood lost
Periode III: hari – minggu → sepsis atau MOF

Di Amerika (1990-an): 180.000 kematian/ tahun karena trauma: 25 % trauma

toraks, 25 % trauma toraks + penyerta
• 10 % dari trauma tumpul dan ± 25 % dari trauma
tembus toraks → torakotomi (ACS, 1997; Boffard, 2000).
• Angka mortalitas trauma toraks adalah ± 10 %

New Edition 2018

PATOFISIOLOGI AKIBAT TRAUMA TORAKS

Sering terjadi: hipoksia, hiperkarbia & asidosis

Perubahan patofisiologi:
1. kegagalan ventilasi dan distribusi udara
2. kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar atau
kegagalan difusi
3. kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik
berakibat gangguan perfusi jaringan dan organ

-ARDS
Rangsangan
hipoksia--- Cytokines -SIRS
-MOF
 TRAUMA TORAKS
• Trauma tumpul
• Trauma tembus :
❖ Luka tembak
❖ Luka tusuk
❖ Terjatuh pada benda tajam
Trauma ledakan (Blast Injury)
TRAUMA TORAKS
 (X,Y) = (ICS 5, linea midclvicula kiri)

Harus tentukan koordinat (X,Y)nya X= ICS Y= garis vertikal yg melalui X)

• Paru-paru : lobus
kanan & kiri
• Pleura parietal &
viseral
• Mediastinum
Pleura : parietal & viseral
 PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi : Jejas ?
(Gunakan pancaindera mata)

• Auskultasi : Suara nafas ?

(Gunakan telinga, stetoscope)

• Palpasi : Nyeri Tekan ?

(Gunakan telapak tangan)

• Perkusi : ?
(Gunakan kedua jari tengah)
 DIAGNOSTIK TRAUMA TORAKS
1. Keadaan umum penderita:
Sesak; anemis, syok, pre-syok?; bagaimana nadi dan tensi penderita? (akral?)
A. membebaskan airway (jalan nafas);
B. menjamin breathing (pernafasan);
C. memperbaiki circulation: infus (RL , atau darah); D; E

2. Status lokalis:
● Inspeksi: jejas pada dinding toraks? Sisi mana?; gerakan nafas, simetris, terhambat?;
arah dan lokalisasinya ?; flail chest?
● Palpasi : krepitasi? (udara di bawah kulit, fraktur iga)
● Perkusi : pneumotoraks?; hemotoraks? Sampai setinggi mana?
● Auskultasi: suara nafas sisi mana yang kurang/hilang?; suara jantung?

3. Pemeriksaan tambahan:
a. Foto toraks AP; b. EKG; c. Echokardiografi; d. USG; e. Analisis gas darah, f. Aortografi-
angiografi; g.Esofagusgrafi/skopi; h.Torakoskopi; i. CT-scan
FLAIL CHEST

Penyebab : tumbukan
pada sternum atau sisi
lateral dada
Fraktur lebih satu kosta (minimal dua) berturut-turut pada dua tempat
atau lebih pada masing-masing kosta
Flail Chest
SEGMEN BEBAS → GERAKAN PARADOKSAL
 DIAGNOSIS FLAIL CHEST
• Riwayat trauma (+)
• Nyeri
• Gerakan pernafasan abnormal
• Krepitasi
• Foto Rontgen
 PENANGANAN FLAIL CHEST

• Tahanan kedalam
• Analgetik
• Ventilasi
Indikasi penggunaan ventilator secara dini pada flail chest yang :
disertai :

• Shock

• Trauma lain lebih dari 3

• Cidera Kepala Berat

• Penyakit paru yang berat sebelumnya

• Patah tulang iga lebih dari 8

• Usia lebih dari 65 thn.

Robert F. Wilson, Handbook of Trauma,

Pitfalls of Tauma, Section of Thoracic &
Cardiovascular Surgery, Wayne State
university
Penatalaksanaan
Bedah
 TORAKO-ABDOMINAL
“trauma tembus di bawah nipple”
• Kematian lebih banyak karena cedera intra
abdomen
– Approach bergantung pada perkiraan sumber
perdarahan utama:
• Hepar/Lien → Laparotomi

• Jantung /bronchus/paru-paru → Torakotomi

– Diagnostik Laparoskopi vs Torakoskopi

Bangun dong !
 Cedera Impalement

Benda asing yang

menembus bagian tubuh
dan tetap berada di
tempatnya
Oleh karena ada efek
Tamponade-like effects,
ekstraksi benda asing
HARUS dalam narkose dan
a vue
OPEN PNEUMOTHORAKS

Defek pada dinding dada > trakhea

❑ Udara masuk melalui defek
❑ Tekanan didalam rongga pleura = tekanan atmosfir
 DIAGNOSIS
OPEN PNEUMOTORAKS
• Riwayat trauma (+)
• Nyeri, sesak nafas, jejas (+)
• Pemeriksaan Fisik :
* Inspeksi : Jejas (+)
* Auskultasi :Suara nafas (-)
* Perkusi : hipersonor
 PENANGANAN
OPEN PNEUMOTORAKS

Tutup defek / luka dengan kassa steril yang kedap

 Plester TIGA SISI

Efek
Flutter Type valve
 PENANGANAN
OPEN PNEUMOTORAKS
• Jangan dijahit luka di
dada, kecuali sudah
terpasang WSD
• Evaluasi apakah WSD
berfungsi dengan baik
• Bila sudah terjahit, buka
jahitan kecuali sudah
terpasang WSD
• Tutup luka dengan kassa
steril yg kedap di tiga sisi,
satu sisi dibiarkan terbuka
TENSION PNEUMOTORAKS

• Akumulasi udara →
sistim seperti katup
• Paru kolaps →
mendorong
mediastinum kesisi
yang berlawanan
 DIAGNOSIS
TENSION PNEUMOTORAKS
• Nyeri dada, sesak nafas, gelisah
• Pemeriksaan Fisik :
* Inspeksi : Distensi vena leher
Deviasi trakea
* Auskultasi : suara nafas (-)
* Perkusi : hipersonor
 If you see a significant tensionpneumothorax on radiograph,

YOU HAVE MISSED THE CLINICAL DIAGNOSIS

 PENANGANAN
TENSION PNEUMOTORAKS

• NEEDLE
TORAKOSINTESIS
• Tension Pneumotoraks
→ Pneumotoraks
Sederhana
 Penatalaksanaan Tension Pneumotoraks (3 of 5)

• Needle thoracostomy

Jarum abbocath ditusukkan di atas iga 3 untuk

menghindari arteri, vena, dan saraf intercotalis yang
berjalan di bawah tulang iga
 HEMOTORAKS MASSIVE

Terkumpulnya darah > 1500 cc atau

200 cc / jam dalam waktu 2-4 jam
Luka tembus → pembuluh darah
pada hilus paru/ p.d sistemik
 DIAGNOSIS
HEMOTORAKS MASSIVE

• Riwayat trauma (+)

• Syok (+)
• Pemeriksaan fisik paru :
* Inspeksi : Jejas (+)
* Auskultasi : Suara nafas (-)
* Perkusi : Redup
 PENANGANAN
HEMOTORAKS MASSIVE
• Atasi syok
• TORAKOTOMI
VIDEO ASSISTED THORACOSCOPY SURGERY
VIDEO ASSISTED THORACOSCOPY SURGERY File
TAMPONADE JANTUNG

Jantung diselimuti oleh

membran fibrosa yang
kuat, fleksibel tetapi
tidak elastis yang
disebut PERIKARD
TAMPONADE JANTUNG

Jantung diselimuti oleh

membran fibrosa yang kuat,
fleksibel tetapi tidak elastis
yang disebut Perikard

Ruang antara jantung

dan perikard disebut
Ruang Pericard →
cairan lubrikan
Anatomi Prekordial

kranial oleh sela iga III kiri

kaudal oleh arkus kosta kiri
lateral oleh garis midklavikula
kiri
medial oleh garis parasternal
kanan
• Trauma tembus / trauma tumpul
• Darah yang masuk ke ruang perikard
karena robeknya miokard atau pembuluh
darah
Diagnosis klasik → TRIAS BECK
1. Peningkatan tekanan vena
2. Penurunan tekanan arteri
3. Suara jantung menjauh
• Mungkin tidak bergejala →
cidera dada dan syok.
• Indikasi
PERIKARDIOSINTESIS →bila
penderita dalam keadaan
syok hemoragik tidak
memberikan respon pada
resusitasi cairan
 Tamponade Jantung

• Trias Beck hanya 20% (bunyi jantung , distensi

vena jugularis, hipotensi), Jangan menunggu
sampai semua tanda muncul (pericard robek,
otot ventrikel tebal)
• Agitasi, takikardia, takipneu, diaforesis, akral
dingin
• PRINSIP : “setiap luka tusuk di area prekordial
harus dianggap menembus jantung sampai
terbukti tidak!!!”
PITFALL : Menunggu sampai Trias Beck
lengkap, sebelum diagnosis ditegakkan akan
menunda perikardiosentesis dan kardiorapi
adalah sangat berbahaya dan dapat berakibat
fatal

PITFALL: Jika x-foto toraks dilakukan pada

penderita yang hipotensi atau keadaan
hemodinamik tidak stabil, maka akan terjadi
penundaan operasi dan hal ini akan berakibat
fatal.
 TORAKOTOMI URGENT
“beberapa jam pasca trauma“

• Tamponade jantung
• Hematotoraks masif
• Kebocoran udara persisten
 Parameters and criteria which indicate
a successful resuscitation

“Endpoints of Resusciation”
• Stable hemodynamics
• No hypoxemia, no hypercapnia
• Lactate < 2 mmol/ L
• Normal coagulation
• Normothermia
• Urinary output > 1 mL/kg/hour
• No need for vasoactive or inotropic stimulation
SUMMARY
Nn. Wwk/♀/ 20 th
Nn. Wwk/♀/ 20 th
 `
Dx masuk :

Pneumothorax bilateral + Tension

Pneumothorax S + Emfisema Subkutis Luas
CF. Costa 2,5,6,7,8,9 (S) posterior
• Abdomen → sering terkena trauma.
• Mekanisme cidera →potensi trauma abdomen
dan perdarahan intra abdomen
• Mortalitas ditentukan oleh beratnya trauma &
keterlambatan diagnosis
• Kematian disebabkan oleh perdarahan atau
peradangan dalam rongga peritoneum
ANATOMI
Dinding anterior :
kulit, fasia superfisialis, otot-otot abdomen, fasia
tranversalis, lemak ekstraperitoneal dan peritoneum
perietalis
 ANATOMI
Dinding anterior :
Batas atas (superior): garis di antara 2 papilla mamme (ICS IV)
Batas kiri- kanan : linea axillaris anterior (kiri-kanan)
Batas bawah (inferior) : ligamentum inguinalis- symphisis pubis
 ANATOMI
Dinding samping :
Batas atas (superior): ICS VI (kanan-kiri)
Batas depan belakang : linea axillaris anterior posterior
Batas bawah (inferior ): crista iliaca superior
 ANATOMI
Dinding posterior :
Batas atas (superior): tip scapula
Batas kiri- kanan : linea axillaris posterior (kiri-kanan)
Batas bawah (inferio ): crista iliaca posterior
 Untuk memahami fisiologi :
➢ Organ berongga
Untuk penilaian →
➢ Solid
Empat Kuadran
➢ Vaskuler
Abdomen berisi :
• Organ pencernaan
• Endokrin
• System urogenital
• Pembuluh darah besar
 Rongga Abdomen
1. Ruang Peritoneal 2. Ruang Retroperitoneal
( ruang abdomen
sebenarnya ) berisi usus
besar dan halus, limpa,
hepar, lambung,
kandung empedu dan
kolon transversum
( ruang potensial
dibelakang rongga
peritoneal ) berisi ginjal,
ureter, kandung kemih,
organ reproduksi, vena
cava inferior, aorta
abdomen, pancreas,
sebagian duodenum,
kolon
 Rongga Abdomen

3. Ruang Pelvis
( ruang abdomen yang
dikelilingi tulang pelvis,
berada dibagian bawah
dari ruang
retroperitoneum dan
berisi rektum, kandung
kemih, pembuluh-
pembuluh iliaka dan
genitalia interna wanita
ETIOLOGI TRAUMA ABDOMEN

TRAUMA TUMPUL TRAUMA TEMBUS

Trauma tembus

Luka tusuk Gun shot

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
• Selengkap mungkin
• Riwayat trauma

PEMERIKSAAN FISIK
Teliti dan sistematis → Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi

PEMERIKSAAN LAINNYA
• Pemeriksaan Rektum
• Pemeriksaan Lab
• Pemeriksaan Radiologi
TANDA DAN GEJALA UMUM
• Syok dan penurunan kesadaran
• Jejas di daerah perut
• Pada luka tusuk → prolaps isi perut
• Adanya darah, cairan atau udara bebas dalam rongga
perut terutama pada trauma tumpul

• Tanda Rangsang Peritoneum

➢ Nyeri tekan, nyeri lepas, kekakuan dinding perut,
nyeri di daerah perut
➢ Pekak hati menghilang
➢ Bising usus melemah/ menghilang
PENATALAKSANAAN →
AIRWAY,BREATHING, CIRCULATION

• Proteksi diri
• Curiga fraktur servikal → fiksasi kepala dan
pasang neck collar
• Observasi tanda vital & shock
• Kontrol perdarahan luar, balut luka terbuka
dengan kasa steril
• EVISERASI :
tutup dengan
kasa steril yang
lembab dan
selama
transport selalu
dibasahi dengan
NaCl
• Benda masih
menancap →
jangan dicabut
karena sebagai
tampon