SURAT PERMOHONAN

No: 052/HR-NKS/VI/2023

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek ( SIP ) Dokter Praktek

Lampiran :-

Kepada Yth,

Kepala DPMPTSP Kab. Tangerang

di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Agustin Susanti Putri

Alamat : Villa Mutiara Serpong Jl. Mawar V blok E5 NO 1, Kec. Serpong

Utara, Kota Tangerang Selatan

Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 17 Agustus 1996

Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Tahun Lulusan : 30 Maret 2021

No. STR : 3121100122238826

Status Kepegawaian : Karyawan Swasta

Masa Berlaku STR : 17 Agustus 2026

No Rekom Org. Profesi : 16/1018/SRIP.2/N.A/DU/09/2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencabut Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang kedua (2) di
Klinik Naraya Medical Center Lokasi Jl. Spring Boulevard Selatan SPRS RT/RW 002/002 Desa Cihuni, Kec.
Pagedangan, Kabupaten Tangerang.

Demikian Atas Perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Tangerang, 20 Juni 2023

Pemohon,

dr. Agustin Susanti Putri