PELAPORAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI

No. Dokumen : /DT/PKM-

DAFTAR KOL/TU/I/2022
TILIK
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Februari 2022
Halaman :1/2
UPTD PUSKESMAS Sudarto Setiawan, SKM
NIP. 197812232002121005
KOLELET

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah penanggung jawab program menerima informasi untuk
mengirim laporan kegiatan program ke DKK?
2. Apakah penanggung jawab program memanggil pelaksana kegiatan
program untuk mengirimkan laporan hasil kegiatan program?
3. Apakah pelaksana kegiatan program menerima panggilan kepala
Puskesmas penanggung jawab program?
4. Apakah penanggung jawb program menerima pelaksana kegiatan
program?
5. Apakah penanggung jawab program meminta laporan kegiatan progam
dari pelaksana program?
6. Apakah pelaksana kegiatan program menyerahkan hasil kegiatan
program kepada penanggung jawab program?
7. Apakah penanggung jawab program menerima laporan kegiatan
program?
8. Apakah penanggung jawab program mencatat hasil kegiatan program ke
dalam buku rekapan kegiatan program?
9. Apakah penanggung jawab program menandatangani buku catatan
pelaksana kegiatan program?
10. Apakah penanggung jawab program menyiapkan format laporan yang
akan digunakan?
11. Apakah penanggung jawab program menyiapkan data sesuai dengan
jenis data yang akan dilaporkan?
12. Apakah penanggung jawab program mengolah data sesuai dengan
format laporan yang diperlukan?
13. Apakah penanggung jawab program mencatat/mengisi format laporan
sesuai dengan data yang ada?

14. Apakah penanggung jawab program meneliti kembali data yang telah
 tercatat pada format laporan?
15. Apakah penanggung jawab program melaporkan kepada kepala
Puskesmas hasil kegiatan program?
16. Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil kegiatan program?
17. Apakah penenggung jawab program meminta persetujuan pengiriman
laporan kepada kepala puskesmas?
18. Apakah kepala Puskesmas memberi persetujuan pengiriman laporan
dengan menandatangani laporan hasil kegiatan program?
19. Apakah kepala Puskesmas memberikan laporan kegiatan program
kepada Ka TU untuk diberi cap?
20. Apakah Ka TU menerima laporan kegiatan program dari kepala
Puskesmas?
21. Apakah Ka TU membubuhkan cap puskesmas pada laporan kegiatan
program?
22. Apakah Ka TU member nomor surat keluar pada laporan kegiatan
program?
23. Apakah Ka TU mendokumentasikan pada buku nomor surat keluar?
24. Apakah Ka TU menyerahkan laporan kegiatan program kepada
penanggung jawab program?
25. Apakah penanggung jawab program menerima laporan kegiatan
program dari Ka TU?
26. Apakah penanggung jawab program mengirimkan laporan kegiatan
program ke DKK?
27. Apakah penanggung jawab program meminta bukti pengiriman laporan
sudah diterima?
28. Apakah penanggung jawab program menyerahkan bukti pengiriman
laporan kepada Ka TU?
29. Apakah Ka TU mengarsip bukti pengirimna laporan?

JUMLAH

Kolelet, 2022
Pelaksana/Auditor

(..............................................)
NIP.