PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jln. Ki Bagus Rangin No. 27
Susukan- Cirebon
Kode pos 45166
CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN
No Rekam Medik
Nama Pasien :..............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Tanggal :................................................ Tanggal Masuk : ..................
DPJP :................................................ Tanggal dan Jam Rujukan: ....................
Dokter konsulen :................................................ Unit/RS yang dituju : ...................
Diagnosa masuk :................................................ Alasan Rujukan : ...................
Keadaan umum
Kesadaran :.......................................................................................................................................
Pemeriksaan Tanda Vital :........................mmHg, T:......0C, N:...........x/mnt, P:.......x/mnt

Keluhan:..........................................................................................................................................
Kesiapan dan kemampuan petugas pedamping transfer sesuai level kondisi pasien
Dokter
Perawat
Petugas Keamanan
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Tabung Oksigen (isi penuh), Canul 02
Tiang infus
Monitor EKG, Oximetri (bila perlu)
Mesin Suction dan Canul (bila perlu)
Alat Resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu
Tensimeter, Stetoscop
Kereta dorong, Kursi roda
Lain-lain
Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
Hasil Laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil Lainnya (UGD, EKG, EEG, Endoscopi, dll)
Lain-lain
Obat-obat yang disertakan
Obat-obat emergency .......................
Analgetik & Antipiretik ...................
Lain-lain .......................
Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & fasilitas)
Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang dituju)
Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang dituju
Penyelesaian Administrasi

Petugas
(Nama & TTd Dokter) (Nama & TTd Paramedis)