DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal: Nomor:

Kesehatan (bila ada) :

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
dst

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenangan Mohon melakukan telaah pada setiap
klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Jika kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
terdapat revisi atau perbaikan setelah kewenangan persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
 klinis ini disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: 1. Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 2. Disetujui dibawah supervise
kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas kompetensinya
tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

..dst

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1.

2.

3.

.. dst

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(………………)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1.

2.

3.

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak direkomendasikan

dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dengan
hasil ... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)
 Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian

Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................

Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)
Lampiran 1:
Daftar Kewenangan Klinis
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Anamnesis

2 Mengenali gejala dan tanda klinis

penyakit/kelainan diluar
penyakit/kelainan gigi dan mulut, untuk
kemudian dilakukan rujukan

3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral

4 Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi

5 Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium klinik

6 Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium patologi anatomi

7 Menegakan diagnosis penyakit/kelainan

gigi dan mulut

8 Menetapkan prognosis dan rencana

perawatan penyakit/kelainan gigi dan mulut

9 Mengisi rekam medis

10 Membuat surat rujukan

11 Membuat resep
12 Membuat surat keterangan sakit

13 Melakukan komunikasi dan edukasi

terhadap pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/ kelainan gigi dan mulut

14 Sterilisasi dan asepsis

15 Perawatan lesi ringan pada jaringan mulut

16 Anestesi lokal

17 Pencabutan gigi

18 Odontektomi M3 Kelas IA

19 Alveolektomi 1 regio

20 Incisi abses intra oral

21 Fiksasi interdental dengan komposit/kawat

22 Penatalaksanaan perdarahan

23 Penatalaksanaan sinkop

24 Penatalaksanaan shock anaphylactic

25 Basic Life Support

26 Reposisi TMJ et causa dislokasi

27 Penatalaksanaan tingkah laku anak

28 Pit dan fissure sealant

29 Topikal aplikasi fluor

30 Preventive Adhesive Restoration

31 Space maintainer

32 Space regainer

33 Tumpatan gigi Kelas I,II,III,IV,V, dan VI

34 Inlay

35 Onlay

36 Mahkota pasak

37 Pulp capping direct

38 Pulp capping indirect

39 Perawatan saluran akar :

 akar tunggal/jamak tanpa penyulit

40 Bleaching extra coronal

41 Scaling dan Root Planning

42 Kuretase jaringan pendukung gigi

43 Occlusal adjustment

44 Gingivektomi

45 Splinting

46 Bedah flap periodontal

47 Terapi dentin hipersensitif

48 Pencetakan gigi dan pembuatan model

49 Analisis model

50 Pembuatan gigi tiruan lepasan

kasus sederhana

51 Pembuatan jembatan kasus sederhana

52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan

53 Perawatan maloklusi sederhana/Tipe I Dental

54 Tracing foto sefalometri

55 Pembuatan radiografik periapical

56 Pembuatan radiografik oklusal

57 Pembuatan radiografik bite wing

58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi

59 Pemrosesan film

60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan mulut

*Sumber: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/62/2015 TENTANG PANDUAN PRAKTIK
KLINIS BAGI DOKTER GIGI