Nomor Induk kependudukan eaaTe0e:
7 eee 3276084702470001
REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL.
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA
(KUTIPAN AKTA KEMATIAN
EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE
‘Berdasarkan Akta Kematian Nomor ‘3276-KM-26082021-0055
By vitue of Death Certificate Number
‘menucut ibid
hahwa di DEPOK
‘in accordance with state gaezete that in
‘sada tangoal DUA PUL SATU Acustus
THE TWENTY-FIRST OF ‘auousT
tahun _ DUA RIBU DUA PULUH SATU
year TWOTHOUSAND AND TWENTY-ONE
{latmeninggal dunia seorang bemama TnNyiNin TARWIYAH
‘a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
laticd) KEDR
bom in
pada tanggal TWJUH FEBRUARI
‘On date THE SEVENTH OF FEBRUARY
tahun -—-SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TUJUH
eer” NINETEEN FOURTY-SEVEN
‘utoan in ikeluarkan D KOTA DEPOK
The excerpt is issued
ada anon UA PULUM ENAM AGUSTUS DUA RIBU DUA PULUN
(on date THE TWENTY-SIXTH OF AUGUST TWO THOUSAND AND
TWENTY-ONE
KOTA DEPOK
ejabat Pencatatan Sit
(Officer of Cl Registration
Dokumen i telah dtandatangani secaraelektronk menggunakan sertikatelektronik yang