SWEEPING BIAS DESA S Jaya
SWEEPING BIAS DESA S Jaya
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271
Kepala Puskesmas
NOTA DINAS
Dari : Kasubag TU
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Rahmadani, A.Md.Kep
NIP. 19750715 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 0
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Gedung A Lantai 2 Kav. 1 (Tempat Kedudukan)
Telp. 21089, 21837, Fax ( 0543 ) 21439 TANA PASER (Kode Pos 76211) Pada Tanggal : 29 Agustus 2020
Ke : Desa Suatang Baru
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Suatang Baru Berangkat dari : Desa Suatang Baru
(SPPD) Pada tanggal : 29 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala Pada Tanggal : 29 Agustus 2020
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Kepala
2. Nama Pegawai yang diperintah : Pita Suci Syah Putri, A.Md.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. Pelaksana Keperawatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Sweeping Imunisasi BIAS (Bulan Pada tanggal : Ke :
Imunisasi Anak Sekolah) campak Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : Desa Suatang Baru
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 29 Agustus 2020 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 29 Agustus 2020 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Suatang Baru Berangkat dari : Desa Suatang Baru
(SPPD) Pada tanggal : 29 Agustus 2020 Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : 29 Agustus 2020
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintah : #NAME?
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. -
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. #NAME?
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Pelayanan Sweeping Imunisasi BIAS (Bulan Imunisasi Pada tanggal : Ke :
Anak Sekolah) campak Kepala Pada Tanggal :
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : Desa Suatang Baru
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 29 Agustus 2020 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : 29 Agustus 2020 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.01.02.01.16.23.5.2.2.15.01
10.Keterangan lain-lain :
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelayanan Sweeping Imunisasi BIAS
(Bulan Imunisasi Anak Sekolah) Campak, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Non
Fisik) Tahun Anggaran 2020, Sesuai Surat Tugas terlampir
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
3 Penginapan / Hotel
JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah
Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000
Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Pelayanan Sweeping Imunisasi BIAS
(Bulan Imunisasi Anak Sekolah) Campak, Kegiatan Biaya Operasional Kesehatan (DAK Non
Fisik) Tahun Anggaran 2020, Sesuai Surat Tugas terlampir
Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,
1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -
3 Penginapan / Hotel
JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah
Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
Puskesmas Suatang Baru ke Desa Suatang Baru (PP)
2
3
4
5
JUMLAH Rp 110,000.00
2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
Puskesmas Suatang Baru ke Desa Suatang Baru ( PP )
2
3
4
JUMLAH Rp 110,000.00
2.
Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penutup :
Demikian Laporan Singkat Ini di buat semoga bermanfaat bagi kita semua
Kegiatan Gizi :
1. Penimbangan Balita
2. Pemberian PMT
Hasil :
1. Jumlah Balita : Anak
2. Jumlah di timbang : Anak
N : O :
T : B :
2T : BGM :
Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.
Tanah Grogot,
Yang Menerima
Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK
1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke Desa Suatang Baru Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah.
Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000
Pengguna Anggaran
Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.
Tanah Grogot,
Yang Menerima
#NAME?
NIP. #NAME?
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran
Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK
1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke Desa Suatang Baru Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : #NAME?
Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000
Haerani ###
NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. #NAME?
Pengguna Anggaran