FORMULIR PENDAFTARAN DUTA GENERASI BERENCANA

KOTA SURAKARTA TAHUN 2023

Nama Lengkap : Fanibasalwa

Nama Panggilan : Fani

Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu, 25 November 2002
Alamat Rumah : Jl. Melati Dusun 1, Kab. Bengkulu Tengah
Alamat Tempat Tinggal Sekarang : Jl. Kutilang IV, Gilingan, Banjarsari
Nomor HP yang Dapat Dihubungi : 08981368600
Sosial Media : IG : @fanibaa

FB : -
Twitter : -
Status Saat Ini : Mahasiswa
Nama Sekolah/Universitas : ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
Kelas/Jurusan/Semester : 2B/D4 Keperawatan Anesetesiologi/4
Ketrampilan/Bakat :
Prestasi 3 Tahun Terakhir :
1. Juara Kategori Best Innovation Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional Universitas
Bengkulu
Bahasa yang Dikuasai : Indonesia

Nama Orang Tua/wali : Hafri Yeni

Pekerjaan Orang Tua/wali : Swasta

Nomor Telepon Orang Tua/wali : 082183276161

Alamat Orang Tua/wali : Jl. Melati Dusun 1, Kab. Bengkulu Tengah

Alasan Mendaftar :
1. Apakah anda sebelumnya pernah mengikuti ajang duta sebelumnya? Tidak pernah

2. Apakah anda saat ini sedang terikat kontrak atau perjanjian secara lisan atau
tertulis dengan duta/institusi lain? Tidak

Pernyataan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia

mempertanggungjawabkan pernyataan saya secara hukum.

Surakarta, Juni 2023

Peserta

(Fanibasalwa)