SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………
Nomor WA : ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Saat ini berstatus mahasiswa aktif dan tidak dalam keadaan cuti;
2. Bersedia untuk mengikuti kegiatan pembekalan dan mentaati peraturan akademik serta tata
tertib yang telah ditetapkan oleh LPPM Universitas pendidikan Mandalika;
3. Bersedia untuk ditempatkan di lokasi KKN Tematik Tahun 2023 yang telah ditentukan dan
sesuai dengan mekanisme pengundian lokasi;
4. Bersedia untuk ditempatkan di kelompok dan tidak mengajukan perpindahan antar kelompok.
5. Siap untuk menjaga nama baik almamater Universitas Pendidikan Mandalika di lokasi dan
platform sosial media selama melaksanakan kegiatan KKN;
6. Siap menerima sanksi yang telah ditetapkan jika nanti saya melanggar pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan penuh kesadaran sebagai
pertimbangan untuk pendaftaran KKN Tematik MBKM Universitas Pendidikan Mandalika Tahun
Akademik 2023/2024.

…………..,………………….2023
Yang menyatakan,

Tanda tangah basah

( )
NIM.
Catatan :

Surat Pernyataan ini discan dan selanjutnya di upload melalui link pendaftaran calon mahasiswa
peserta KKN.