*Laki-laki 55 tahun : Adenocarcinoma Papiller Thyroid + DM Tipe 2 Non-Obese *

*Rizki Savina, Husaini Umar, Makbul Aman*

Divisi Endokrin Metabolik-Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran – Universitas Hasanuddin

1. Pendahuluan
Karsinoma tiroid adalah jenis keganasan endokrin yang paling sering terjadi
dan angka kejadiannya meningkat secara pesat. Insiden tumor tiroid terdiagnosis
selama dekade 3-6 kehidupan. Tumor ganas ini berkembang menjadi 4 tipe secara
patologi yaitu Papillary Thyroid Carcinoma (PTC), Follicular Thyroid Carcinoma
(FTC), Medullary Thyroid Carcinoma (MTC) dan Anaplastic Thyroid Carcinoma
(ATC)1
Etiologi karsinoma tiroid belum dipahami secara jelas beberapa faktor resiko
yang memicu terjadinya karsinoma tiroid diantaranya adalah riwayat paparan
radiasi saat usia anak-anak, terutama pada usia dibawah 5 tahun, obesitas, defisiensi
iodium, genetik. 2
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau keduanya.7
Hipertiroid subklinis didefinisikan sebagai oleh kadar Thyroid Stimulating
Hormon (TSH) yang rendah dengan kadar hormon T4 dan T3 dalam range normal. 5
Berikut kami laprokan seorang laki-laki umur 55 tahun dengan diagnosis
DM Tipe 2 non obese + Adenocarcinoma Papiller Thyroid disertai Metastasis +
Hipertiroid Subklinis.

1
2. Laporan Kasus
Seorang laki-laki, Tn S.Dg.K berusia 55 tahun agama islam tidak bekerja
dirawat di RS wahidin Sudiruhusodo Desember 2023, nomor rekam medis 912829.
Pasien dikonsul dari TS Pulmonologi dengan Diabetes Mellitus. Pasien
dirawat inap sejak 24 hari terakhir dengan Tumor colli Dextra dan Infected
Bronkiektasis. Pada pemeriksaan glukosa darah yang tinggi (glukosa darah sewaktu
425 mg/dL). Riwayat DM sebelumnya tidak ada dan tidak ada Riwayat Diabetes
pada keluarga
Pasien masuk ke RS dengan keluhan sesak napas dialami sejak 1 bulan yang
lalu dan memberat 7 hari terakhir, sesak bersifat hilang timbul, berkurang jika
pasien berbaring kesisi kanan dan memberat ketika beraktivitas. Batuk ada sejak 2
bulan yang lalu, batuk disertai dahak bercampur darah. Nyeri dada tidak ada,
jantung berdebar-debar ada. Demam ada yang dialami sejak 7 hari, demam bersifat
naik turun. Pasien mendapatkan terapi dari TS pulmonologi metilprednisolon 125
mg/12 jam/intravena.
Mual dan muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan tidak ada. Pasien
mengatakan mengalami penurunan berat badan kurang lebih 1 bulan sekitar 5-6 kg.
Pasien mengeluhkan benjolan pada leher sebelah kanan yang dialami sejak 7
tahun awalnya kecil seperti kelereng di leher bagian depan namun semakin lama
semakin membesar. Pasien direncakan operasi oleh TS Bedah tahun 2020 namun
tertunda dikarenakan pasien tidak datang ke RS dengan alasan COVID 19.
Buang air kecil warna kuning volume cukup, nyeri saat BAK tidak ada.
Riwayat BAK disertai darah tidak ada. Riwayat BAK disertai berpasir tidak ada.
Buang air besar warna coklat, riwayat BAB disertai darah tidak ada. Riwayat BAB
warna hitam seperti kopi tidak ada
Riwayat pengobatan OAT tidak ada, riwayat hipertensi, Riwayat penyakit
jantung dan ginjal tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik pasien composmentis E4M6V5, Status gizi
underweight (IMT 17 kg/m2). Tekanan darah 158/95 mmHg, nadi 121 kali/menit,
frekuensi napas 29 kali/menit. Saturasi 97% dengan modalitas NRM 10 Lpm.

2
Exopthalmus tidak ada, konjungtiva tidak anemis. Tampak benjolan yang multiple
mulai dari regio colli dextra bagian bawah hingga auricullaris dextra, tidak ikut
Gerakan menelan, berbenjol-benjol dan tidak nyeri tekan. Pada pemeriksaan thoraks
didapatkan penurunan Taktil fremitus dan suara napas menghilang pada
hemithoraks dextra setinggi ICS 3. Perkusi pekak setinggi ICS 3-4 hemithoraks
dextra. Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik abdomen dan ekstremitas.

Gambar 1. Regio Colli Dextra

3
 Data pemeriksaan Penunjang Tahun 2020 :

USG Thyroid (3/3/2020)

 Multiple nodul thyroid dextra (US TIRADS V) dengan ukuran terbesar

1,41x0.83x0.32 cm
 Massa regio colli dextra dengan dominan kistik, batas tegas dengan ukuran
4.95x3.99x 5.00 cm dengan color doppler tampak vaskularisasi diseptanya
pada regio colli dextra
FNA 6/3/2020 :

 Lesi kista tiroid

Data Pemeriksaan Penunjang saat awal masuk Rumah Sakit Desember 2022

Interpretasi (27/12/2022)

 Efusi pleura dextra disertai

loculated pleura efuusion
 Penumonia Dextra
 Cardiomegaly
 Soft tissue mass regio colli
dextra

Analisa cairan pleura :

 Warna kuning kemerahan

 Rivalta positif
 Jumlah leukosit 2259 sel/ul,
PMN 94% dan MN 6%

4
 3/1/2023
WBC 13.020
HB 10.5
MCV 102
MCH 30
PLT 160.000
Ureum 79
Kreatinin 0.9
GOT 37
GPT 53
GDS 425
Natrium 146
Kalium 3.7
Chlorida 108

Assesment :

1. Hiperglikemia
2. Tumor colli Dextra dd/ Limfoma Maligna + Supek Tumor Tiroid + TBC Kelenjar
3. Struma Nodular Dextra
4. Efusi Pleura et causa Malignancy

Plan Diagnostik :

1. HbA1c
2. Biopsi Eksisi dan FNA (Dilakukan jika fungsi tiroid normal)
3. FT4, TSHs
4. TCM
5. CT-Scan Leher
6. Konsul TS HOM

5
 3/1/2023 4/1/2023 5/1/2023 9/1/2023 20/1/2023
WBC 13.020 20.360 16.380 8.150
HB 10.5 9.3 8.3 11.4
MCV 102 102 93 93
MCH 30 31 30.5 30
PLT 160.000 134.000 181.000 202.000
Ureum 79 34
Kreatinin 0.9 0.36
GOT 37 49
GPT 53 36
GDS 425
FT4 1.36
TSHs <0.05
Natrium 146 154 135
Kalium 3.7 4.0 3.8
Chlorida 108 116 100
Hba1c 7.5
Albumin 2.4
D-Dimer 4.66
PT 10.9
aPTT 23.5
INR 1.01

Glukosa
MSCTDarah
Thorax tanpaPagi
kontras 21/1/2023Siang Malam
21/1/2023 255 160 199
 Efusi pleura dextra yang mengakibatkan atelektasis kompresi
22/1/2023 lobus medius dan
117 inferis pulmo dextra
300 260
 Pneumonia bilateral
23/1/2023 225 disertai infected
178bronchiectasis X
 Multipel limfadenopati regio colli bilateral level 2L,6,7, serta
24/1/2023 10 165 167 231
 Cardiomegaly
 Gambaran tumor metastasis tulang
6
Incidental Findings :

 Massa heterogen berbatas tegas dominan kista, tepi irregular,

bersepta dan berkalsifikasi dengan ukuran 7.73x6.24x12.2 cm
 MSCT Leher tanpa kontras 21/1/2023

 Massa coli dextra batas tegas, berkalifikasi dengan berbagai

ukuran 6.11 x 7.99 x 17.17 cm yang telah memasuki appertura
thoracis superior setinggi CV T4 suspek Lymphoma

 Nodul Thyroid Kanan

 Multiple Lymphadenopathy Subamandibular kanan, upper

jugular anterior, upper jugular posterior bilateral, regio colli
lower jugular kiri dan anterior cervical

 Deviasi septum nasi ke kanan

FNA 18 Januari 2023 :

 Adenocarcinoma papiller di kelenjar Thyroid

Dari TS pulmonologi pasien didiagnosis dengan Infected bronkiektasis +

Efusi Pleura Dextra et causa suspek Malignancy. Pasien mendapatkan terapi
antibiotik meropenem, levofloksasin 750 mg selama 15 hari, kortikosteroid
(metilprednisolon 125 mg/12 jam/intravena selama 28 hari). Pasien telah dilakukan
thoracosintesis didapatkan cairan pelura sebanyak 50 cc dan dilakukan analisa
cairan pleura dan didapatkan hasil Jumlah leukosit 2259 sel/ul, PMN 94% dan MN

7
 6%. Dari TS HOM pasien terdiagnosis dengan suspek limfoma + suspek DVT dan
pasien mendaptkan xarelto 10 mg/24 Jm/ NGT dan direncakan biopsi namun tidak
dapat dilakukan karena kondisi pasien sesak dan hemodinamik tidak stabil. Dari TS
EMD pasien terdiagnosis dengan Adenocarcinoma Papiller Thyroid + DM Tipe 2
non obese + Hipertiroid subklinis, saat terapi insulin (insulin aspart 6-6-6 unit/sc
dan insulin gargine 0-0-10 unit/sc), thyrozol 5 mg/24 jam/NGT dan propanolol 20
mg/12 jam/NGT.

Tahun 2015 Tahun 2020

Benjolan dileher sebelah Rencana operasi namun

kanan sebesar kelereng tertunda karena
pandemic covid 19

TS Pulmonologi TS EMD TS HOM

 Infected  Adenocarcinoma  Suspek Limfoma

bronkiektasis Papiller Thyroid Malgina
 DM Tipe 2 non obese
 Suspek DVT
 Hipertiroid Subklinis

 Xarelto 10 mg/24
 Levofloksasin 750  Insulin Aspartate 6-6-6 jam/NGT
mg/24 jam/iv (H+15)  Insulin Gargine 0-0-10  Biopsi (tidak dapat
 Meropenem 1gr/8  Thyrozol 5 mg/24 dilakukan karena
jam/iv (H+15) jam/NGT pasien sesak dan
 Metilprednisolon 125  Propanolol 20 mg/23 hemodinamik tidak
mg/12 jam/iv (H+28) jam / NGT stabil )


3. Diskusi
Shah J 2012 merangkum penegakkan diagnosis dan tatalaksana massa tiroid
dalam algoritma pada gambar 1. Pasien dengan massa tiroid dapat ditentukan
termasuk pada tingkatan (grade) risiko tinggi atau rendahnya untuk suatu keganasan
tiroid (Tabel 1).

8
Gambar 1. Algoritma Manajemen massa tiroid 2

Tabel 1. Resiko Keganasan Tiroid 2

9
 Papillary Thyroid Carcinoma (PTC) merupakan insiden paling banyak
ditemukan dari keganasan tiroid. Terapi pasien dengan terdiagnosis PTC yakni
dilakukan tiroidektomi total dan dilanjutkan tindakan post operatif dengan
Radioaktive iodine (RAI). Prognosis dipengaruhi oleh jenis kelamin, usia, ukuran
tumor, infiltrasi tumor, invasi vascular dapat mempengaruhi kelangsungan hidup. 3
Papillary Thyroid Carcinoma paling sering terjadi pada wanita dan usia
rata-rata 30-40 tahun, sebagian besar pasien dengan eutiroid. Penegakan diagnosis
dengan Fine Needle Aspiration (FNA), dimana PTC mengalami metastasis paling
sering ke limfadenopati. Metastasis jauh PTC adalah paru-paru diikuti dengan
limadenopati mediastinum dapat terjadi dengan frekuensi sekitar 1.74-8.4%.
Pengobatan utama PTC adalah tiroidektomi total.3
Keuntungan RAI post operasi sangat efektif untuk tatalaksana jaringan sisa
tiroid (metastasis), pemeriksaan serum Tiroglobulin (TGb) merupakan marker yang
sensitive digunakan untuk mendeteksi kondisi relaps. Pada pasien dengan kanker
tiroid >1 cm tindakan yang harus dilakukan dengan melakukan tiroidektomi total.
Pada kasus kanker tiroid berukuran <1 cm dilakukan labektomi tiroid namun
labektomi bulan pilihan yang tepat dikarenakan 85% tumor bersifat bilateral. 3

10
 Pemantauan pasca operasi dilihat dari kadar serum TGb, Jika kadar TGb 6
minggu pasca operasi adalah > 1 ng/ml maka diindikasikan untuk dilakukan terapi
adjuvan RAI ablasi. Penilaian struktur (anatomi) yang sering digunakan adalah
pemeriksaan USG yang dianjurkan setiap 6-12 bulan pasca operasi dan setiap tahun
setelahnya selama 4-5 tahun pertama 4
Hipertiroid subklinis didefinisikan sebagai oleh kadar Thyroid Stimulating
Hormon (TSH) yang rendah dengan kadar hormon T4 dan T3 dalam range normal. 5
Kanker tiroid dapat menyebabkan hipertirodisme akibat mutasi somatik pada
gen reseptor TSH. Mutasi ini mengakibatkan peningkatan kadar tiroid dengan
mengaktifkan kaskade adenosis monofosfat siklis yang memicu sekresi hormone
tiroid. 6
Tatalaksana pasien yang terdiagnosis PTC dengan hipertiroid yaitu dengan
memberikan terapi obat anti tiroid hingga mencapai kondisi euthyroid dan
dilanjutkan tindakan pembedahan. Kondisi eutiroid dengan menggunakan obat anti
tiroid sebagai pengobatan hipertiroid subklinis untuk mencegah timbulnya badai
tiroid. Pada kasus ini dimana pasien mendapatkan terapi thyrozol 5 mg/24 jam/oral
hingga mencapai kondisi eutyroid dan dapat dilanjutkan untuk terapi pembedahan. 6
Pada pasien ini terdiagnosis DM tipe 2 dimana kriteria penegakan diagnosis
menurut perkeni berdsarkan hasil GDP >126 mg/dL, TTGO >200 mg/dL, GDS
>200 mg/dL dan HbA1c >6.5. Pada kasus ini telah memenuhi kriteria PERKENI
dimana GDS 425 mg/dL dan nilai HbA1c 7.5%. 7

4. Ringkasan
Dilaporkan kasus laki-laki berusia 55 tahun dengan diagnosis DM Tipe 2
non obese, Adenocarcinoma Papiller Thyroid disertai Metastasis dan Hipertiroid
Subklinis.
Pasien saat ini mendapatkan terapi medikamentosa dan direncakan Tindakan
pembedahan jika mencapai kadar euthyroid.

11
 Referensi
1. Katoh H, Yamashita K, Enomoto T, Watanabe M. Annals of clinical pathology
classification and general considerations of thyroid cancer. Ann Clin Pathol.
2015;3(1):1-9.
2. Shah J. Thyroid malignancy. In: Mahadevaiah J, Johnson B, Head and neck surgery
and oncology. Edisi ke-4. Pittsburg: Elsevier; 2012.hlm.115-20
3. Mahmud Gauhar, T. (2014) “Papillary thyroid carcinoma,” Journal of Thyroid
Disorders & Therapy, 03(01). https://doi.org/10.4172/2167-7948.1000141.
4. Sebastian O, Gonzalez MD, Paricio P, Papillary Thyroid Carcinoma : Prognostic
Index for Survical Including the Histological Variety, Arch Surg 135:272-277
5. Ahn D, Sohn J, Jeon J, Preoperative Subclinical Hyperthyroidsim in Patients with
Paipillary Thyroid Carcinoma, doi.org/10.3442/ceo.2014.7.4.312
6. Ali S, Mehdi M, Kamin M, Thyroid Papillary Carcinoma and Hyperthyroidism : A
Case Stuudy, EMJ Oncol 2022, DOI/10.33590/emjoncol/21-00176
7. Soebagijo dkk, 2021, Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe
2 di Indonesia, PERKENI.

12
13