DEPARTMENT OF INTERNAL

MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY

POMR
Jumat, 25 Maret 2022
Identitas

• Nama : Nn. S
Ruangan : IGD RSUH
• Tanggal Lahir : 09/03/2003
DPJP :Dr.dr.Andi
Fachruddin B.Sp.PD,K-HOM
• No. RM : 136050
Dokter Jaga. : dr. Putri Nila Kandi
• Tanggal Masuk: 25 Maret 2022
Chief Jaga. : dr. Florean
Hartungi
Identitas

• Nama : Nn. S
• Ruangan : IGD RSUH Kamar 3
• Tanggal Lahir : 09/03/2003
• DPJP : Dr.dr.Andi Fachruddin B.Sp.PD,K-HOM
• No. RM : 136050
• Tanggal Masuk : 25 Maret 2022
• Dokter Jaga. : dr. Putri Nila Kandi
• Chief Jaga. : dr. Florean Hartungi
Anamnesis

• Keluhan Utama :
Lemas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Lemas dialami kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit, memberat
dalam 1 hari terakhir. Lemas memberat dengan aktivitas. Pasien masih bisa
berjalan dan melakukan aktifitas. Saat ini gusi berdarah tidak ada. Riwayat gusi
berdarah ada 2 hari yang lalu ketika mengangkat barang berat. Jumlah
perdarahan sekitar 10 cc, riwayat mimisan tidak ada.

Memar saat ini tidak ada. Riwayat memar ada +- 1 minggu yang lalu setelah
jatuh dari motor pada regio lutut kiri. Saat ini memar sudah memudar.
• Demam tidak ada. Riwayat demam ada 2 minggu yang lalu selama 1
hari. Sakit kepala ada sesekali.
• Batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada. Sesak napas ada sesekali
dipengaruhi oleh  aktivitas.
• Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu
makan pasien baik.
• Penurunan berat badan tidak ada.
• Riwayat bengkak tidak ada.
• Buang air kecil ada kesan lancar, volume cukup, warna kuning jernih.
Riwayat BAK berpasir tidak ada, riwayat kencing berdarah tidak  ada.
• Buang air besar ada, frekuensi 1x hari ini, warna coklat, konsistensi
lunak, darah tidak ada, lendir tidak ada. Riwayat buang air besar
hitam sebelumnya tidak ada.
• - Riwayat di BMP tgl 30/04/2020 di RS Unhas, dengan diagnosa
anemia aplastic
Riwayat Penyakit Terdahulu

• Pasien terdiagnosa Anemia Aplastik sejak umur 16 tahun.

• Pasien Riwayat terakhir dirawat di RS Wahidin pada bulan September 2021
dengan keluhan yang sama dan ditransfusi tapi pasien lupa berapa jumlah
darah yang ditransfusi.
• Riwayat Hb paling rendah 5 dan trombosit terendah 5 ribu.
• Pasien mengonsumsi obat sandimun di awal pengobatan tetapi hanya selama
3 bulan pertama karena mengalami efek samping berupa penebalan gusi
• Riwayat Hipertensi tidak ada.
• Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
• Riwayat terinfeksi COVID 19 sebelumnya tidak ada
Riwayat Keluarga Dan Biopsikoksial :

• Pasien mahasiswa teknik sipil semester 2.

• Riwayat kelainan yang sama dalam keluarga, disangkal
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat minum beralkohol disangkal
• Riwayat minum jamu-jamuan disangkal
• Riwayat minum obat herbal ada
• Belum ada riwayat divaksin Covid-19
Pemeriksaan Fisik :

• Keadaan Umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis
• Status gizi : Gizi Kurang (IMT = 14.6 kg/m2)

• Tanda Vital :
• Tekanan Darah: 90/60 mmHg TB : 150 cm
• Nadi : 70x/menit, reguler, kuat angkat BB : 33 Kg
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,4oC
• Kepala : Normocephal, rambut hitam, sukar dicabut
• Mata : Pupil isokor diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, Konjungtiva anemis ada, sclera ikterik
tidak ada, reflex cahaya langsung ada, reflex cahaya tidak langsung ada
• Mulut : Lidah kotor tidak ada, hipertrofi ginggiva tidak ada
• Leher : DVS R + 0 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran tiroid tidak ada, pembesaran
kelenjar limfe tidak ada.
• Thorax :
• I : Simetris kiri sama dengan kanan, statis dan dinamis,
• P : Vocal fremitus normal kedua lapangan paru
• P : Sonor di kedua lapangan paru
• A : Bunyi napas vesikular, ronkhi tidak ada ,wheezing tidak ada.
• Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sininstra
P : Pekak, Batas kiri jantung di ICS VI 2 jari lateral linea midklavikularis sinistra.
Batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra
A : Bunyi jantung I /II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
 
• Abdomen :
I : Datar, ikut gerak napas
A : Peristaltik usus kesan normal
P : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrium ada.
P : Timpani
• Ekstremitas :
Atas : eritema palmaris tidak ada, edema tidak ada, CRT< 2 detik
Bawah: edema tidak ada, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang :

• Darah Rutin (25/03/2022)

WBC : 3770
RBC : 2.95
Hb : 9.6
HCT : 27.6
MCV : 93.6
MCH : 32.5
MCHC : 34.8
PLT : 45.000
RDW - SD: 51.7
RDW - CV 15.0
GDS 118
• Analisa Darah Tepi (24/01/2020)(RSUH)
Kesan : Suspek. Anemia Aplastik
 
• Leukemia Phenotyping (05/02/2020) (RS. Kanker Dharmais)
Kesan : Tidak tampak marker yang positif dominan

• Bone Marrow Puncture (30/04/20) (RSUH)

Hipoplastik marrow sesuai gambaran anemia aplastik
Resume :

• Wanita, 19 tahun dengan keluhan fatigue dirasakan sejak + 2 hari

yang lalu dan memberat dalam 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat terkahir dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo pada
bulan Juli 2021 dirawat dengan keluhan yang sama dan
mendapat terapi transfusi darah . Pada pemeriksaan Fisik
didapatkan konjungtiva anemis ada. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan ( WBC 3770 /uL, HB 9.6 g/dL, PLT
45.000 /uL ). Pada BMP didapatkan Hiposeluler marrow sesuai
gambaran anemia aplastic.
Resume :

• Wanita, 19 tahun dengan keluhan fatigue dirasakan sejak + 2 hari

yang lalu dan memberat dalam 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat terkahir dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo pada
bulan Juli 2021 dirawat dengan keluhan yang sama dan
mendapat terapi transfusi darah . Pada pemeriksaan Fisik
didapatkan konjungtiva anemis ada. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan ( WBC 3770 /uL, HB 9.6 g/dL, PLT
45.000 /uL ). Pada BMP didapatkan Hiposeluler marrow sesuai
gambaran anemia aplastic.
DAFTAR MASALAH :

• Anemia Aplastik
Ditegakkan berdasarkan adanya keluhan fatigue dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan memberat dalam 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Dan ada riwayat keluhan yang sama sejak 2 tahun sebelumnya. Riwayat terkahir dirawat di RS
Wahidin Sudirohusodo pada bulan Juli 2021 dirawat dengan keluhan yang sama dan mendapat terapi transfusi darah.
Pada pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva anemis ada. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan ( WBC 3770
/uL, HB 9.6 g/dL, PLT 45.000 /uL ). Pada BMP didapatkan Hiposeluler marrow sesuai gambaran anemia aplastic.
• Plan Diagnostik : -
• Plan Terapi :
Transfusi PRC 1 bag
Transfusi TC 6 bag
• Plan Monitoring :
Observasi tanda perdarahan
Cek DR 6 Jam post transfusu
• Plan Edukasi:
Menjelaskan kepada pasien tentang perjalanan penyakitnya dan rencana diagnostic selanjutnya.
Kesimpulan

- Kesimpulan :

Wanita 19 tahun dengan Anemia Aplastik

- Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia et malam
Thank You