•

Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/$00000/2020-SO Revisi Ke-0 Hal. 9 dani 33

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASl CSMS

I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Nama Perusahaan . PT Ry9RIM I[p@TA"M_mAr[pt

Alamat
. JL PULAU SEE$1 140.53 SuKAR AmE

Nomor Telephone/ Fax 0721 5%15198

Email

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama awls.Yan. .. 3m.... . 4 ehr

2 Baar lb»a.. Su.le ..... P.l .......... 2 ldlur
.............
3 Ko«cars ah.Ski .....\.�.'h ....... .thn
4 ................ ................... . ............
5. .... ...... ... ... . ......... . ....... . ............

6. . . . . . . . .. .. ... . . . . .. ... .. . ..........

3. Rwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun
b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun ' ......8..8000000000000000........

c. Bentuk Usaha Fir/e\y/pTf.8808+08000000080880000000%

d. Nama Perusahaan Induk .T_t eyogy [dotema !!anti

Alamat • .IA Ywe.Ste_le..$3.Suhr
Kota • Pak@r..Mg.9.....................
Negara .... ········· .
...\.�":�.\� .. . .. .. ·····
E-mail / Telephone :.9kg.e.tee!a.inlet@me.mend.gr
e. Nama Anak Perusahaan
 •

Lampiran 2-1 - Pedoman No. A7-001/$00000/2020-SO Revisi Ke-O Hal. 10 dani 33

Alamat Pos
Kota
Negara
E-mail / Telephone
f. Nama Perusahaan Prinsipal
Alamat
Kota
Negara
E-mail / Telephone
4 Asuransi
Penanggung
Alamat Pos
Telephone/ E-mail
Jenis Jaminan

5. Apakah semua karyawan diasuransikan 7(ya/ tidek

Jika tidak, jelaskan alasannya
6. Riwayat Pekerjaan

NAMA PENILAIAN TELPI

NO PERUSAHAAN JENIS
EVALUASI
ALAMAT
FAX
PEMBER PEKERJAAN
HASIL KER.JA POS
PEKERJAAN E-MAIL

1. PR«lomn.t.... Pe9y!gen .................. ....... .. .......

lul GLF
2 bads.PY}ey ovos,i
. . . . . . . . . . . . . . .. . ......... ... ...... ....... . .........
...Surat aher
3 PS.. Amer...Pe Roye ................. .... ... . ......
Ka
4 s..UM .. .... Pet»gker@ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . .........
Sm ohor0 xy Popa+
5 DR...m.trek.. elokgy. ................... ....... . ..
besel
7 Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau
tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan. t«date