Laporan Kasus pISSN 2383-9309❚eISSN 2383-9317

J Dent Anestesi Pain Med 2019;19(3):175-180❚https://doi.org/10.17245/jdpm.2019.19.3.175

Reaksi Anafilaksis Setelah Pencabutan Sisa Akar

dengan Anastesi infiltrasi lidokain
Hyerim Kim1, Jung-Man Lee1, Kwang-Suk Seo2, Seok Min Kwon3, Barisan Hyung Sang3

1Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri, Pusat Medis Boramae Universitas Nasional Seoul Pemerintah Metropolitan Seoul,
Seoul, Korea
2Departemen Anestesiologi Gigi, Sekolah Kedokteran Gigi, Universitas Nasional Seoul, Seoul, Korea
3Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri, Rumah Sakit Universitas Nasional Seoul, Seoul, Korea

Meskipun reaksi alergi tidak jarang menjadi komplikasi dalam penggunaan obat, reaksi anafilaksis atau
anafilaktoid terhadap beberapa obat yang digunakan secara luas dapat memperlulit dokter karena anafilaksis
tidak mudah didiagnosis pada saat kejadian dan pengobatannya masih asing bagi banyak orang. Lidokain
adalah obat yang sangat populer dalam prosedur gigi dan reaksi anafilaktoid terhadap lidokain jarang
dilaporkan. Namun, dokter yang menggunakan lidokain setiap hari harus mewaspadai kemungkinan
terjadinya anafilaksis setelah penggunaan lidokain. Setelah terjadi, anafilaksis bisa berakibat fatal, tetapi jika
didiagnosis atau dicurigai dengan cepat, pengobatannya lebih sederhana. Seorang wanita berusia 86 tahun
mengalami reaksi anafilaksis 30 menit setelah infiltrasi lokal lidokain untuk pencabutan radix gigi. Dokter gigi
memanggil ahli anestesi untuk meminta bantuan. Untung,

Kata kunci:anafilaksis; lidokain; Anestesi lokal.

Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Non-Komersial Atribusi Creative Commons (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi non-komersial tanpa batas di media apa
pun, asalkan karya aslinya dikutip dengan benar.

PERKENALAN Lidocaine adalah obat yang banyak digunakan dalam praktek

klinis dan sebagian besar efek sampingnya sudah diketahui [2,3].

Reaksi anafilaksis terhadap lidokain jarang didapati dalam

Reaksi alergi bukanlah kejadian langka dalam praktik penggunaan klinis [4]. Karena jarang didapati kasus reaksi anafilksis
klinis. Gejala dan tanda yang umum adalah gatal dan
terhadap lidokain sehingga saat terjadi tidak dapat dikenali. Kami
kemerahan, yang mereda baik tanpa pengobatan khusus
melaporkan sebuah kasus di mana seorang pasien menerima
atau setelah pemberian antihistamin saja atau dengan
suntikan lidokain lokal untuk perawatan gigi dan mengalami reaksi
kombinasi steroid. Reaksi alergi dibagi menjadi empat jenis.
anafilaksis dalam waktu 30 menit.
Anafilaksis merupakan salah satu manifestasi
hipersensitivitas tipe I yang bentuk reaksi alerginya paling
parah dan dapat menyebabkan kematian jika tidak segera LAPORAN KASUS

ditangani [1]. Dokter harus menyadari gejala atau tanda

reaksi anafilaksis, kemungkinan penyebab obat yang
Seorang wanita berusia 86 tahun datang ke dokter gigi
menyebabkannya, dan perawatan yang memadai.
dengan keluhan tiga sisa akar gigi. Dokter gigi

merencanakan

Diterima:23 April 2019•Diperbaiki:21 Juni 2019•Diterima:23 Juni 2019

Penulis yang sesuai:Jung-Man Lee, Departemen Anestesiologi dan Pengobatan Nyeri, Seoul Metropolitan Government Seoul National University Boramae Medical Center,
20, Boramae-ro 5-gil, Dongjak-gu, Seoul 07061, Korea
Telp: +82-2-870-2513 Faks: +82-2-870-3863 E-mail: jungman007@gmail.com
hak ciptaⓒJurnal Anestesi Gigi dan Pengobatan Nyeri 2019

http://www.jdapm.org 1
Hyerim Kim, dkk

untuk mencabut ketiga sisa akar gigi tersebut . Pasien

memasok oksigen, saturasi oksigen perifer 95%, detak jantung
telah diresepkan amlodipine dan aspirin secara teratur 55 bpm dan tekanan darah 49/38 mm Hg. Segera setelah
sebagai obat antihipertensi. Meskipun tekanan darahnya memeriksa tanda-tanda vital, kami menyuntikkan 10 mg
tidak terkontrol dengan baik, pencabutan bukanlah efedrin sambil menginfus larutan Hartmann dengan cepat.
kontraindikasi. Aspirin dihentikan satu minggu sebelum Ahli anastesi mencurigai anafilaksis yang disebabkan oleh
pencabutan untuk mengurangi kecenderungan perdarahan. lidokain dan menyiapkan epinefrin untuk resusitasi. Tanda-

Pada hari pencabutan, pasien tiba di ruang perawatan tanda vital diperiksa lagi dan denyut nadi 96 bpm dan tekanan

tanpa premedikasi apapun. Dilakukan pemantauan darah 60/45 mm Hg. Efedrin dalam dua dosis 5 mg dan 10 mg

menggunakan EKG, oksimetri nadi, dan pengukuran tekanan sekali lagi disuntikkan dengan terapi cairan. Setelah itu,

darah non- invasif. Tekanan darah awalnya adalah 160/70 mm tekanan darah sistolik diukur dan didapatkan hasil 70 dan

Hg. Oksimetri nadi dan EKG normal. Dokter gigi pasien sadar kembali. Untungnya, tanda-tanda vitalnya

menyuntikkan 108 mg lidokain bebas pengawet tanpa kembali normal tanpa pemberian epinefrin. Lima menit

epinefrin (LIDOCAINE HCL Inj, Huons Co., Ltd, Seoul, Korea) ke setelah pemulihan, pasien muntah sekali.

dalam mukosa gingiva. Pasien tidak mengeluhkan rasa tidak Ditemukan pada riwayat medis pasien bahwa dia pingsan
nyaman selain rasa sakit yang menyengat selama injeksi lokal selama 30 menit setelah perawatan gigi di klinik setempat
lidokain. Lima menit kemudian, pencabutan dimulai setelah delapan tahun lalu. Saat itu, dia dipulangkan tanpa masalah
memastikan anastesi sudah berjalan. Selama pencabutan tiga setelah rehidrasi di ruang gawat darurat rumah sakit terdekat.
gigi sisa akar, tanda-tanda vital stabil dan pencabutan lancar. Dalam kasus ini, hanya lidokain bebas pengawet tanpa
Total waktu pencabutan adalah 15 menit. Setelah epinefrin yang telah digunakan selama perawatan gigi. Diduga
pencabutan, dokter gigi mendiskusikan beberapa tindakan bahwa reaksi anafilaksis terhadap lidokain bisa menjadi

pencegahan dengan pasien dan dia berjalan ke ruang tunggu penyebab kejadian tersebut. Setelah sembuh, ia merasakan

dengan berjalan kaki bersama walinya. Setelah tiga menit, ingin buang air besar dan mengalami diare. Grafik saturasi

wali kembali ke ruang perawatan dan melaporkan bahwa
pasien mengeluh gatal dan panas. Ketika petugas medis
membawa pasien One Day Care, kulit kepala pasien dan area
peri-auricular berubah menjadi kemerahan dan dia
mengeluh gatal dan menggaruk lesi.
Empat mg chlorpheniramine, obat antihistamin alkilamin
generasi pertama, disuntikkan secara intramuskular. Saat
diobservasi, pasien mulai berkeringat deras dan tiba-tiba
kehilangan kesadaran. Dokter gigi memanggil tim medis,
oksigen tampaknya menunjukkan variabilitas plethysmography
yang besar. Melihat volume intravaskular berkurang atau
resistensi vaskular menurun, kami memberikan 500 mL
larutan Hartmann dan 500 mL koloid secara intravena. Pasien
pulih dengan saturasi oksigen 98%, detak jantung 88 bpm,
dan tekanan darah 118/81 mm Hg dan dipulangkan setelah
beberapa jam tanpa komplikasi apapun. Kami menyuntikkan
10 mg deksametason intramuskuler dan merujuknya ke
bagian alergi pada hari yang sama. Kami juga
merekomendasikan agar dia dirawat di rumah sakit untuk

termasuk ahli anestesi, untuk meminta bantuan. Saat tiba, observasi dekat. Ahli alergi membuat janji temu untuk

ahli anastesi mulai memantau tekanan darah, saturasi
oksigen, dan EKG sambil mengambil anamnesis dari dokter
gigi dan wali. Secara bersamaan, dengan cepat memperoleh
memeriksa dugaan hipersensitivitas terhadap lidokain dalam
kondisi yang lebih ketat karena kami telah memberikan steroid
untuk mencegah reaksi anafilaksis berulang.

akses intravena dan mulai memasukkan larutan Hartmann

dan memasok oksigen melalui masker wajah. Pasien tidak

merespon saat namanya dipanggil atau saat diberi

rangsangan fisik tetapi pola pernapasannya normal.

Sebelum

2J Dent Anesth Pain Med 2019 Juni; 19(3): 175-180

 Reaksi anafilaksis oleh lidokain

Beberapa hari kemudian, kami juga merekomendasikan

Dalam kasus ini, intravena akes diperoleh segera setelah pasien
beberapa kali kunjungan lanjutan untuk dilakukan
kehilangan kesadaran, cairan intravena diberikan, dan efedrin
pemeriksaan seperti prick test atau tes IgE serum spesifik diberikan di bawah perawatan ahli anestesi berpengalaman
seperti yang disarankan oleh ahli alergi. Namun, pasien sementara epinefrin encer disiapkan. Dalam hal ini,
menolak, dan tidak ada tes yang direkomendasikan oleh disiapkanc50 μg epinefrin untuk pemberian intravena. Jika
ahli alergi yang dilakukan. pasien belum pulih dilihat dari vital sign, ahli anastesi akan
memberinya epinefrin secara intravena.

DISKUSI Banyak artikel merekomendasikan injeksi intramuskular

di paha lateral sebagai rute pilihan daripada injeksi
subkutan atau rute intravena [1,9-12]. Dikatakan bahwa
Reaksi hipersensitivitas dapat dibagi menjadi empat jenis epinefrin, yang memiliki efek vasokonstriksi ketika
disuntikkan ke dalam jaringan subkutan, dapat menunda
berdasarkan mekanisme kerjanya. Reaksi anafilaksis dan
penyerapan sistemik. Namun, pemberian epinefrin melalui
nonimun (anafilaktoid), yang termasuk dalam hipersensitivitas
rute intravena dapat menyebabkan efek sistemik yang
tipe 1, dapat menjadi bahaya yang parah. Anafilaksis adalah
merugikan seperti aritmia ventrikel, krisis hipertensi, dan
peristiwa yang diperantarai secara imunologis yang akut,
edema paru. Oleh karena itu, pemberian epinefrin intravena
umum dan seringkali tidak diantisipasi setelah terjadinya harus dilakukan di bawah pengawasan ketat seperti
paparan ulang terhadap zat tertentu pada orang yang sensitive pemantauan tekanan darah arteri secara invasif. Banyak
pada zat tersebut. Reaksi anafilaktik menggambarkan sindrom dokter yang tidak bisa mendapatkan akses vena, terutama
yang identik secara klinis yang melibatkan mediator serupa dalam kasus syok. Namun, ahli anestesi sangat akrab dengan
tetapi tidak dipicu oleh antibodi IgE dan tidak memerlukan akses vena, pemantauan waktu nyata, dan perawatan dalam

paparan sebelumnya [5]. Untuk membedakan kedua reaksi ini, kasus yang membutuhkan perawatan intensif. Dalam kasus
ini, ahli anastesi dengan cepat memperoleh akses vena dan
diperlukan tes untuk menemukan IgE spesifik, seperti tes kulit
dapat menyiapkan 50 µg epinefrin. Jika ahli anastesi
atau uji imunoglobulin E spesifik [6]. Gejala anafilaksis
berencana menyuntikkan epinefrin ke paha lateral pasien,
termasuk urtikaria, angioedema, bronkospasme, dan depresi
disiapkan 0,5 mg epinefrin. Selain itu, pemberian steroid
kardiovaskular [7]. Pada 75% kasus anafilaksis yang
kepada pasien berguna untuk mencegah anafilaksis berulang,
menyebabkan kematian, penyebab utamanya adalah asfiksia meskipun pemeriksaan hipersensitivitas pada lidokain
akibat edema saluran napas atas dan hipoksia akibat terpaksa ditunda.
bronkospasme berat, dan pada 25% kematian terjadi Agen penghambat neuromuskuler (58,2%), lateks (16,7%),
kegagalan sirkulasi dengan hipotensi [5]. Dalam kasus reaksi dan antibiotik (15,1%) [15] dikenal sebagai penyebab paling
anafilaktik, injeksi epinefrin subkutan atau intramuskular umum dari reaksi anafilaksis dan anafilaktoid selama anestesi.
direkomendasikan [8]. Tidak ada perbedaan efek antara kedua Di sisi lain, kasus reaksi anafilaktik dan anafilaktoid terhadap
subkutan dan intramuskular, tetapi injeksi intramuskular anestesi lokal diketahui kurang dari 1% kasus [7,16-18].
dilaporkan mencapai konsentrasi darah yang efektif lebih Sebagai perbandingan, studi retrospektif sebelumnya
cepat [9] dan oleh karena itu, rute intramuskular menunjukkan bahwa reaksi anafilaksis akibat anestesi lokal
direkomendasikan. Saat menggunakan epinefrin, dosis awal sangat jarang terjadi, hanya 16 kasus dari 210.017 pasien di
untuk orang dewasa adalah 0,2 mL hingga 0,5 mL larutan Prancis.
encer 1:1.000 (berat/vol) secara intramuskular atau subkutan
dan, jika tidak ada respons, infus kontinu 1:10.000 (10
μg/mL ) epinefrin encer dengan kecepatan 1 μg/mL dapat
dipertimbangkan.

http://

www.jdapm.org 177
Hyerim Kim, dkk

[19]. Dalam studi sebelumnya, penulis memeriksa 199 pasien kulit. Kami tidak dapat memastikan secara definitif

yang diduga menderita hipersensitivitas lidokain dan bahwa lidokain adalah penyebab kasus ini dengan
tidak dilakukannya uji laboratorium apa pun
menemukan bahwa hipersensitivitas lidokain yang sebenarnya
dikarenakan penolakan pasien untuk melakukan
ditunjukkan hanya pada 1 pasien [18]. Para penulis
pemeriksaan lebih lanjut. Namun, kami hampir
mengatakan bahwa sebagian besar pasien menderita gejala yakin bahwa lidokain adalah penyebabnya karena
yang kemungkinan besar disebabkan oleh sindrom vasovagal. riwayat medis, gejala klinis yang nyata, dan

Meskipun kami tidak dapat mengidentifikasi apakah kasus penggunaan obat sebelum anafilaksis. Mackley et al.
menyarankan bahwa riwayat medis sangat penting
kami sesuai dengan hipersensitivitas lidokain yang
dalam mengevaluasi kemungkinan kepekaan
sebenarnya, gejala seperti ruam kulit, urtikaria, muntah, dan
terhadap agen anestesi ketika membandingkan
diare sangat menyarankan kasus ini memang hipersensitivitas empat kasus yang mereka pelajari [23].
lidokain. Karena tidak ada penggunaan obat lain selain Perawatan terbaik untuk hipersensitivitas adalah

lidokain dan pasien memiliki pengalaman serupa setelah dengan menghindari alergen pemicu dan dokter
harus ingat bahwa anamnesis yang tepat adalah hal
perawatan gigi delapan tahun yang lalu, kami menduga kuat
yang paling penting. Di antara laporan kasus
bahwa lidokain adalah penyebab reaksi anafilaksis pada
sebelumnya tentang dugaan atau konfirmasi
pasien ini. reaksi anafilaksis terhadap lidokain, rute
pemberiannya hampir selalu infiltrasi lokal pada
Sejak 1981, t e r d a p a t empat kasus [6,20-22] anafilaksis
jaringan lunak seperti gingiva atau jaringan
lidokain dilaporkan di Korea. Dua [20,22] kasus hanya
subkutan. Hanya ada satu kasus di mana
menunjukkan bronkospasme, sementara yang lain [6,21] hipersensitivitas lidokain terjadi setelah pemberian
menunjukkan bronkospasme dan hipotensi. Satu kasus [21] lidokain intravena [24]. Ada kemungkinan bahwa

menyebabkan kematian. Anafilaksis yang disebabkan oleh sel-sel terkait imun seperti sel mast memiliki peran
kunci dalam reaksi anafilaksis dan readksi
lidokain mungkin lebih umum daripada yang ditunjukkan
anafilaksis lebih banyak ditemui di jaringan lunak
dalam literatur. Dalam pencabutan gigi, lidokain untuk
daripada intravaskular. Dan juga, waktu kontak
anestesi lokal digunakan secara ekstensif. Dalam kebanyakan dengan lidokain lebih lama pada pemberian
kasus, lidokain yang mengandung sedikit epinefrin (yaitu lidokain rute infiltrasi local daripada rute

diencerkan dengan 1:100.000) digunakan untuk mencegah
penyerapan sistemik lidokain dan memperpanjang durasi efek
anestesi lokal. Epinefrin ini dapat memblokir reaksi anafilaksis
dini terhadap lidokain, tetapi hal ini belum terbukti dan
diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menyelidiki hal ini.
intravaskular karena lidokain yang disuntikkan ke
dalam pembuluh dapat diencerkan dan dicuci dalam
aliran darah. Rute infiltrasi lokal dalam kasus kami
juga berada di jaringan lunak gingiva.
Kesimpulan, dokter harus mengetahui bahwa
reaksi anafilaksis terhadap lidokain dapat terjadi,

Penggunaan lidokain bebas epinefrin dapat meningkatkan dan pengobatan cepat dan sederhana dengan
epinefrin dapat mendukung resusitasi cepat pada
kemungkinan reaksi anafilaksis.
pasien yang menderita anafilaksis.
Dalam kasus ini, penulis memeriksa riwayat medis pasien
dengan tepat untuk temuan yang tidak biasa dan menemukan
bahwa pasien memiliki pengalaman serupa di masa lalu. Jika
riwayat medis yang rinci telah diambil sebelumnya, pasien
akan menjalani tes yang tepat dan mendapatkan
premedikasi atau menerima perawatan gigi menggunakan
obat selain lidokain. Mungkin bermanfaat untuk memasukkan
tidak hanya anestesi lokal berbasis lidokain atau amida tetapi
juga anestesi lokal lainnya dalam pemeriksaan seperti tes

178J Dent Anesth Pain Med 2019 Juni; 19(3): 175-

Reaksi anafilaksis oleh lidokain

http://

www.jdapm.org 179
Hyerim Kim, dkk
REFERENSI
1. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford
DK, Ring J, dkk. Pedoman organisasi alergi dunia untuk
penilaian dan pengelolaan anafilaksis. Organ Alergi
Dunia J 2011; 4: 13-37.
2. Wallace MS, Laitin S, Licht D, Yaksh TL. Hubungan efek
konsentrasi untuk infus lidokain intravena pada
sukarelawan manusia: Efek pada ambang sensorik akut
dan hiperpatia yang ditimbulkan capsaicin. Anestesiologi
1997; 86: 1262-72.
3. Naguib M, Magboul MM, Samarkandi AH, Attia M. Efek
samping dan interaksi obat terkait dengan anestesi
lokal dan regional. Narkoba Saf 1998; 18: 221-50.
4. Bhole MV, Manson AL, Seneviratne SL, Misbah SA. Alergi
yang dimediasi Ige terhadap anestesi lokal: Memisahkan
fakta dari persepsi: Perspektif Inggris. Br J Anest 2012;
108: 903-11.
5. Coklat AF. Syok anafilaksis: Mekanisme dan pengobatan. J
Kecelakaan Muncul Med 1995; 12: 89-100.
6. Lee SM, Song WJ, Yang MS, Lee SH, Kwon JW, Kim TW,
dkk. Kasus anafilaksis lidokain. Klinik Alergi Asma J
Korea Immunol 2006; 26: 249-53.
7. Thyssen JP, Menné T, Elberling J, Plaschke P, Johansen JD.
Hipersensitif terhadap anestesi lokal – pembaruan dan
usulan algoritma evaluasi. Hubungi Dermatitis 2008; 59:
69-78.
8. Simon FE. Patogenesis dan pengobatan anafilaksis.
Alergi 2011; 66: 31-4.
9. Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Penyerapan
epinefrin pada anak dengan riwayat anafilaksis. J
Alergi Klinik Immunol 1998; 101: 33-7.
10.Simons FE, Gu X, Simons KJ. Penyerapan epinefrin pada
orang dewasa: Injeksi intramuskular versus subkutan. J
Alergi Klinik Immunol 2001; 108: 871-3.
11. Samson HA. Anafilaksis dan perawatan darurat.
Pediatri 2003; 111: 1601-8.
12.Melambung J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson
180J Dent Anesth Pain Med 2019 Juni; 19(3): 175-
P, dkk. Pedoman perawatan darurat reaksi anafilaksis
untuk penyedia layanan kesehatan. Resusitasi 2008; 77:
157-69.
13.Stark BJ, Sullivan TJ. Anafilaksis bifasik dan
berkepanjangan. J Alergi Klinik Immunol 1986; 78: 76-83.
14. Kim TH, Yoon SH, Lee SY, Choi YH, Park CM, Kang HR,
dkk. Anafilaksis bifasik dan berkepanjangan terhadap
media kontras beryodium. Euro Radiol 2018; 28: 1242-
52.
15. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F; Groupe d'Etudes des
Réactions Anaphylactoïdes Peranesthésiques. Reaksi
anafilaktik dan anafilaktoid terjadi selama anestesi di Perancis
pada tahun 1999-2000. Anestesiologi 2003; 99: 536-45.
16. Baluga JC, Casamayou R, Carozzi E, Lopez N, Anale R, Borges R,
dkk. Alergi terhadap anestesi lokal dalam kedokteran gigi. Mitos
atau kenyataan? Allergol Immunopathol (Madr) 2002; 30: 14-9.
17. Berkun Y, Ben-Zvi A, Levy Y, Galili D, Shalit
M. Evaluasi efek samping anestesi lokal:
Pengalaman dengan 236 pasien. Ann Alergi
Asma Immunol 2003; 91: 342-5.
18.Amsler E, Flahault A, Mathelier-Fusade P, Aractingi S.
Evaluasi tantangan ulang pada pasien dengan dugaan
alergi lidokain. Dermatologi 2004; 208: 109-11.
19. Fuzier R, Lapeyre-Mestre M, Mertes PM, Nicolas JF, Benoit
Y, Didier A, dkk. Reaksi alergi tipe segera dan tertunda
terhadap anestesi lokal amida: Gambaran klinis dan uji
kulit. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 595-601.
20.Lee MY, Park KA, Yeo SJ, Kim SH, Goong HJ, Jang AS,
dkk. Bronkospasme dan syok anafilaksis setelah
inhalasi aerosol lidokain pada pasien dengan cedera
paru inhalasi butana. Alergi Asma Immunol Res 2011;
3: 280-2.
21.Sim SJ, Han JD, Ryu WS, Lee DW, La DJ, Park CW. Reaksi
anafilaksis setelah anestesi lidokain topikal selama
bronkoskopi. J Klinik Alergi Asma Immunol 1999; 19:
219-23.
22.Kwon YS, Kwon YI, An DA, Kim IH. Laporan kasus
 Reaksi anafilaksis oleh lidokain
pernapasan asma dengan lidokain. Anestesiol J Korea

http://

www.jdapm.org 181
Hyerim Kim, dkk

1981; 14: 492-4.

24. Ismail K, Simpson PJ. Syok anafilaksis
23.Mackley CL, Marks JG, Jr, Anderson BE. Hipersensitivitas
setelah pemberian lignokain intravena. Acta
tipe lambat terhadap lidokain. Arch Dermatol 2003; 139:
Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1071-2.
343-6.

182J Dent Anesth Pain Med 2019 Juni; 19(3): 175-