Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, ana
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R) 10
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhir. (R,D,W) 10
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) 10
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan 10
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas 10
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W) 10
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-k
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)

EP 1.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban
pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10
yang disediakan oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W) 10
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dan upaya pengukuran kepuasan pengguna
layananserta penanganan/aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang 10
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O,W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab 10
EP 2 dan koordinator
Ditetapkan kode pelayanan Puskesmas
etik perilaku sesuaiuntuk
yang berlaku
struktur pegawai
seluruh organisasi yang
yang ditetapkan
bekerja (R).
di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Ditetapkanpedoman/panduan,

Kebijakan, pedoman tata naskah Puskesmas
prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegi
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a.
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen
Ditetapkan kebijakan,
regulasi internal, b. pedoman/panduan,
Elemen
ProsesPenilaian
tinjauan dokumenprosedur, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan
regulasi internal secara berkala oleh kapusk, c. 10
UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium,
Pengendalian dokumen, d. perubahan dokumen, e.
EP 2 10
dan kefarmasian
pemeliharaan yang didasarkan
dokumen, padadokumen
f. pengelolan ketentuan
peraturan
eksternal, perundang-undangan
g. masa penyimpanandan/atau
(retensi)berbasis
dokumen,
bukti ilmiah terkini (R, W).
h. alur penyusunan dan distribusi dokumen (R)
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi
EP3 dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 10
Jumlah ditetapkan (R, D, O, W). 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan
(R,D) 10
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 10

EP 3 Puskesmas
Disusun dandan jejaring Puskesmas
dilaksanakan program di wilayah kerja
pembinaan
Puskesmas
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring dan atau
untuk optimalisasi koordinasi
rujukan
Puskesmasdi bidang
dalam upaya
rangkakesehatan. (D)
mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung 10
jawab yang jelas (R, D, W).
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan perundang- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
EP 3 penyelenggaraan
Terdapat informasisistem informasi
pencapaian Puskesmas
kinerja Puskesmas 10
Jumlah secara periodik
melalui (D, W). Puskesmas (D, O).
sistem informasi 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien 10
dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10

EP 3 dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan
Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung UKM 10
Jumlah (D,W)
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan 0 30 0.00%
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
STANDAR 1.3 (D,W)
Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban
kerja. ( D, W)
10
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10

EP 4 tenaga baik
Terdapat dariPuskesmas
bukti jenis, jumlah dan kompetensi
mengusulkan kredensial
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada beban
tim
kerja, (D, W)
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
10
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 10
EP 2 dan tugas tambahan
Ditetapkan indikatoruntuk setiap
penilaian pegawai
kinerja (R)
pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R)
10
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 10

EP 4 setahun sekali
Ditetapkan dan tindak
indikator lanjut terhadap
dan mekanisme hasil
survei 10
EP 5 penilaian
Dilakukankinerja
kepuasan pegawaipegawai
terhadap
pengumpulan untuk upaya dan
perbaikan.
penyelenggaraan
data, analisis upaya 10
(D, W)
kepemimpinan
perbaikan dalamdan manajemen,
rangka UKM, kepuasan
meningkatkan UKPP dan
Jumlah 0 50 0.00%
kinerja pelayanan
pegawai (D,W) puskesmas (R)
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10
EP 2 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang 10
EP 3 ada di puskesmas
puskesmas untuk (D)
memanfaatkan peluang
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan tersebut 10
Jumlah (R.W)
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan terhadap 0 30 0.00%
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
STANDAR 1.3 kerja (R, D,W)
Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10
EP 2 kepegawaian untuk dan
Dilakukan evaluasi tiap tindak
pegawai yangsecara
lanjut bekerja di 10
Jumlah Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 0 20 0.00%
yangkepegawaian.
data telah ditetapkan.
(D, (R,
W) D, O, W)
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10
EP 2 acuan yangevaluasi
Dilakukan disusun dan
(D,W)
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi (D,W) 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10
EP 2 dilaksanakan,
Dilakukan dan dievaluasi.
pemeriksaan (R, D,
kesehatan W) terhadap
berkala 10
EP 3 pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi sesuai 10
EP 4 dengan
pegawai program
Dilakukansesuai yangdan
dengan
konseling telah ditetapkan
tingkat
tindak risiko oleh Kepala
lanjutdalam
terhadap 10
Puskesmas.
pelayanan.
pegawai (R, D, W)
(D,terpapar
yang W) penyakit infeksi, kekerasan,
Jumlah 0 40 0.00%
atau cedera akibat kerja. (D, W)
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahay
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) 10
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10
fisik (O,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko
yang meliputi huruf a sampai huruf f (a.
Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan
berbahaya beracun, c. Manajemen kedaruratan 10
bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran, e.
manajemen alkes, f. manajemen sistem utilitas)
pada pokok pikiran. (D,W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D). 10
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10
(R,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
10
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala. (D, O,W).
10
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun sert
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : 1.
penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2.
pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3, 3.
sistem pelabelan b3, 4. sistem pendokumentasian
b3,5. penanganan tumpahan dan investigasi
tumpahan, 6. pembuangan limbah b3, penggunaan 10
APD) dan sampah (R)
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, 10

EP 3 W).
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O) 10
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W). 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
10
EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan

dan bencana meliputi angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1.
identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat bencana
(HVA), 2. menentukan peran puskesmas jika terjadi
bencana, 3. startegi komunikasi jika terjadi
bencana, 4. menajemen sumber daya, 5. penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, 6. identifikasi peran 10
dan tanggung jawab tiap pegawai, 7. peran
puskesmas dalam tim terkoordinasi dg sumber daya
masyarakat (D,W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun dan 10
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10
evaluasi tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran ter
evakuasi

EP 1 Dilakukan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1.
frekuensi ispeksi, pengujian dan pemeliharaan
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2.
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas 10
hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi dan
penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan
pada saat bencana. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
10
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
program pengamanan kebakaran. (D, W)
10
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas. (R)
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 10
EP 2 dengan ASPAK.
Dilakukan (R)dan pengujian terhadap alat
inspeksi 10
EP 3 kesehatan secara
Dilakukan periodikdan
pemeliharaan (D,kalibrasi
0, W) terhadap alat 10 Lengkapi dokumen
Jumlah kesehatan secara periodik (D,O,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai 10
EP 2 dengan ASPAK
Dilaksanakan (D)
manajemn sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1
meliputi sistem kelistrikan, sistem air, sistem gas
medis, dan sistem pendukung lain sperti genset, dll
(R,D)
10
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O)
10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen 10
EP 2 Fasilitas dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan (R)
Manajemen 10
EP 3 Fasilitas
Dilakukan dan Keselamatan
evaluasi bagilanjut
dan tindak petugas sesuai
perbaikan 10
Jumlah rencana. (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas 0 30 0.00%
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10
EP 2 keuangan dalam
Dilaksanakan pelaksanaan
pengelolaan pelayanan
keuangan Puskesmas
sesuai dengan 10
Jumlah serta petugas pengelola keuangan Puskesmas
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 0 20 0.00%
dengan kejelasan(D,
telah ditetapkan tugas, tanggung jawab, dan
O, W).
wewenang (R).
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) 10
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10

EP 3 kinerja secara
Dilakukan periodik
evaluasi dansesuai
tindakdengan kebijakanhasil
lanjut terhadap dan 10
EP 4 prosedur
Dilakukanyang
pengawasan, ditetapkan,
analisis terhadapdan
pengendalian danhasilnya
penilaian
hasil kinerja
pengawasan,
diumpanbalikkan
terhadap targetdan
pengendalian pada
yang lintas
ditetapkan
penilaian program dan
danuntuk
kinerja lintas
hasil kaji
digunakan
sektor
banding(R, D, W)
dengan Puskesmas
dalam perencanaan kegiatanlain (D)
masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10

EP 6 perbaikan
Hasil kinerja disediakan
pengawasan, dandan
pengendalian digunakan
penilaian
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas (PKP), Puskesmas
serta dan revisi
upaya perbaikan kinerja
perencanaankepada
dilaporkan kegiatan bulanan
Dinas (D, W)
Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D) 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 10
secara konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan 10
EP 3 dalam pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjut dan rekomendasi
terhadap rekomendasi 10
Jumlah tindak lanjut
lokakarya dalam
mini lokakarya
bulanan mini (D,W)
dan triwulan dalam bentuk 0 30 0.00%
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10
EP 2 dengan
Disusunuraian
rencanatugas, wewenang,
program dan tanggung
audit internal tahunan 10
EP 3 jawab
yang yang jelas.
dilengkapi (R)
kerangka acuan audit dan
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10
EP 4 dilakukan
kepada kegiatan
Kepala
Tindak lanjut auditterhadap
Puskesmas,
dilakukan sesuai
Tim dengan
Mutu, rencana
pihak
temuan danyang 10
yang telah
diaudit dan
rekomendasi disusun.
unit (R,D,
terkait.
dari hasil (D)W)
auditdengan
internalTim
baikMutu
oleh
EP 5 Kepala Puskesmas bersama 10
EP 6 kepala Puskesmas,
merencanakanhasil
Rekomendasi penanggung
pertemuan
pertemuan jawab
tinjauan maupun
manajemen
tinjauan dan
manajemen 10
pelaksana.
pelaksanaan (D)
pertemuan tinjauan
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D) manajemen
Jumlah 0 60 0.00%
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran (D,W)
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kata melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(R). 10
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu 10
Puskesmas secara periodik (R, D, W).
EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 10

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
EP 4 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
10
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas 10
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10

EP 7 pelaksanaan
Ada lokakarya
bukti TPCB mini dan
melakukan pertemuan
verifikasi dan tinjauan 10
EP 8 manajemen
Puskesmas Puskesmas
memberikanmenerima
umpan balikyang menjadi
dan hasil pemantauanumpan
menindaklanjuti dan
kewenangannya
evaluasi dalam
penyelenggaraanrangka membantu
pelayanan di Puskesmas
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10
menyelesaikan
secara
TPCB berkala masalah
(D, W). (D, W). kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0.00%
AS ( KMP)
isis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
DOKUMEN YANG HARUS ADA (RDOWS)

Regulasi : SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas,
Format SK mengacu kepada tata naskah
Regulasi : SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas,

Dokumen : Rapat penetapan jenis layanan (GAUN), identifikasi dan analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat / program sbg dasar penetapan jenis layanan, Peluang
Pengembangan dan Analisa Identifikasi Resiko
Wawancara : Kepala Puskesmas, Tim Perencana,
Pengelola Program
Regulasi : Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/ Rencana Strategis Bisnis

(BLUD),, SK Penetapan Renstra (Jika Ada )
Dokumen : Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti
Penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim
Manajemen
Regulasi : Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan (Jika Ada)
Dokumen : Bukti perencanaan / penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN),
Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,

Dokumen : ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA bulanan masing masing pelayanan
Dokumen : Ada bukti penyusunan melibatkan LP (GAUN), Pertemuan Pra
Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), Ada rekam bukti
penyusunan POA Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator Program Pelayanan
Dokumen : 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan
perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan
perencanaan Wawancara : Ketua Tim Manajemen, Bendahara,
PJ/Koordinator Program Pelayanan
rmasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, SK Kepala

Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)
Dokumen : Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media.
Observasi : Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak
dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dokumen : Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan
sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Regulasi : Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat

Dokumen : Register Umpan balik/keluhan, Rekam bukti TL dari hasil evaluasi
umpan balik, Survei Kepuasan
Observasi : Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP,
LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna
layanan.
atan jabatan.
DOKUMEN
Ada SK Kepala Puskesmas ttg YANG HARUS
Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK

mengacu kepada Tata naskah
n dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
Komponen
Regulasi TataPedoman/
: SK, naskah Puskesmas sebaiknya
Panduan, SOP, KAK mengacu kepada
untuk KMP, Pedoman Tata
Penyelenggaraan Naskah
UKM,
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan
Dokumen Regulasi
Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan
Dokumen Regulasi
eningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
SK Indikator Kinerja Program Pelayanan

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas lengkap dengan alamat dan data lainnya
Regulasi : Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule
yang jelas
Dokumen : Ada bukti pelaksanaan pembinaan (GAUN), hasil
Pembinaan, Analisa hasil pembinaan
Wawancara : kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg
bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan :
Ada SOP pengelola SIP (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
Ada
Buktidokumen evaluasi
evaluasi dan pelaksanaan sistem
TL penyelenggaraan informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
SIMPUS
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

SOP pelaporan dan solusi dilema etik
dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik

dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik

Regulasi : SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
Dokumen : analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
Pedoman peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
jabatan dan analisis beban kerja
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural
dan fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling
rendah sampai dengan yang tinggi
dokumen bukti pemenuhan SDM ; surat usulan penambahan tenaga maupun

peningkatan kompetensi
hasil kredensialing sdm

SK uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai. R
Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk

penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya )
R
dokumen bukti penilaian kinerja pegawai (SKP dll)
SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai R
Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi R
dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Regulasi : SK Ka. Puskesmas tentang Tim

DOKUMEN K3 sesuai
YANG HARUS PMK 52 tahun 2018 tentang K3
ADA
Fasyankes
KAK, Program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala, Rekam
Bukti pelaksanaanDokumen
kegiatan:pemeriksaan
Pertemuan penyusunan Tim K3,rencana,
kesehatan sesuai penyusunan program
kerja, Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
Rekam kegiatan pemeriksaan berkala, Pencatatan Pelaporan
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Kegiatan
Ada register kasus K3; Ada rekam kegiatan konseling dan tindak lanjut jika terjadi
kekerasan di tempat kerja
eselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area
Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
MFK
Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko

Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, dan petugas
Observasi :pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS,
seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara berkala :
1. Ada Format monitoring,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya
Observasi : pengamatan
terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya Wawancara : kepada PJ MFK,
Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas
Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada TL berupa
perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Observasi : Pengamatan terhadap pengetahuan dan
ketrampilan petugas dalam operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan, terkait
pemahaman kode-2 darurat
Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen ICRA,
penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko,
Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko Observasi : Pengamatan terhadap proses pekerjaan konstruksi
terhadap resiko cidera dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
bangunan, Sanitarian, ttg ICRA konstruksi
serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
n perundang-undangan.

Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada
Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang
- undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan
peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
akhir
1. Adamenggunakan wadahkualitas
hasil pemeriksaan sesuaiair
dengan standar.
buangan IPAL :
Dokumen : AdaIPAL
2.Tersedianya standart pengelolaan
sesuai B3 dan limbah
dengan ketentuan B3, perundang-
peraturan Ada Rekam
bukti pengelolaan
undangan sesuai standart, Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan
B3Ada
1. danPetugas
Limbah B3,
yg sudahObservasi : Tempattumpahan
dilatih menangani penyimpanan
B3, b# dan Limbah B3 sesuai
standart dan tata spilkit,
2. Ada graha
3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL tumpahan
/ pajanan B3,
rurat bencana internal dan eksternal

1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
2. Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi
risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
komunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
1. Ada Program Penanggulangan Bencana,
2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Rencana, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan, 4. Ada Rencana
Kontingensi,
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,

seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan.
an evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana

Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi
pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ;
Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun
pasif
Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti pemeriksaan

kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran;
Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji
coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian
dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim
proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT
KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4. Ada perbaikan
prosedur
Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko
diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
Dokumen : Rekam bukti Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang
bahaya merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan
Observasi : Ada Media larangan merokok
ehatan yang dapat digunakan setiap saat

SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK, Dokumen ASPAK
Puskesmas
Ada
1. format
Ada pemantauan,
usulan kalibrasi, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes,
Ada rekam bukti kegiatan
2. Ada rekampemantauan, pengujian,
bukti pelaksanaan dan pemeliharaan sesuai dengan
kalibrasi,
rencana kerja, Ada3.Instruksi
Ada sertifikat kalibrasi ada), Ada catatan hasil pemantauan,
kerja alat (jika
Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya
tas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas
kunci
Regulasiyang lainPenunjukan
: SK ; IdentifikasiPengelola
area beresiko
sistemkegagalan
Utilitas listrik, air ; Pemeriksaan kualitas
air; Pemeliharaan system utiltasDokumen
( Ada uji :coba sumber
1. Ada air pengelolaan
program dan listrik cadangan
sistem utilitas :
Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang
lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas 1. Ada program kerja pengelolaan sistem utilitas, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil
pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan
hasil pemantauan, 6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa
Dokumen :
1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). , 3. Ada hasil Uji
Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
Observasi : Pengamatan terhadap tingkat kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik.
Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan
prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya
tas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan RUK/RPK
Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
SK pengelola keuangan
SK dan SOP manajemen keuangan
esuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

1. Ada SK dan SOP Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan
SK Jenis - Jenis Pelayanan
2. SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian
kinerja. Bisa dibuat SK Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan

Evaluasi
1. Kegiatan;
Ada evaluasi SOP
hasil Penilaian
kegiatan Kinerja; SK
pengawasan Umpan Balik;
pengendalian danSOP Umpankinerja,
penilaian Balik; SOP
Tindak Lanjut Umpan
2. Ada
Rekam bukti analisis Balik; Ada tabel
upayaperiodik
secara prioritasmonitoring
masalah,
dapat kinerja ; grafik
3. Ada ,kegiatan
per ( bulanan target dan cakupan
triwulan,intervensi
tahunan) tindak
; Dasarlanjut
kegiatan
sebagai : Umpan
upaya balik
perbaikan.dari LS,
4.Ada LP, Masyarakat
rekam bukti dandan Dinkes
hasil
perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan Kaji Banding.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis,

PKP dilaporkan ke2.Dinas
Ada perbaikan
Kesehatan/ revisi
untuk perencanaan
mendapatkanberdasarkan
verifikasi danpada hasilbalik
umpan analisis
:
Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1, Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian
kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi
dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan
ktor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan, (notulen harus ada rekomendasi perbaikan dan bisa menggambarkan proses
perbaikan berkesinambungan ..PDCA/PDSA) lengkapi GAUN
Notulen isinya menggambarkan pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan
Ada rekam bukti dan kesepakatan
intervensi pemecahan
tindak lanjut dari sebagai
rekomendasi rekomendasi
minlok, tindakdalam
dan dilaporkan lanjut
minlok berikutnya
ngendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
ana pengembangan pelayanan

SK timrencana
Ada audit internal
programdengan
tahunan Uraian
auditTugas, Wewenang
Puskesmas dan Tanggung
; Ada Pedoman Jawabnya.acuan
dan kerangka
audit internal , Rekam bukti pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
Ada laporan
instrumen audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
audit
Rekam
RTL bukti temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
KAK dan SOP
Puskesmas Pertemuan
- Dinkes Kota Tinjauan
) ; AuditorManajemen
melakukan(monitoring
Periodik dan terlaksana
terhadap dengan baik
pelaksanaan TL );
Ada Agenda RTM , Ada undangan RTM , Ada laporan
1. Ada Rekam bukti intervensi dari Rekomendasi perbaikan, RTM
2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan
gka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten ( lengkap dengan uraian
tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan
kerjanya)
Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK

Dokumen : 1. Ada program kerja pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada
jadwal pembinaan, 3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,

2. Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu, hasil feed
back hasil pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)
Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya,

2. Ada tanggapan
1. Ada dokumen PKP, 2. Adadari Dinas
rekam Kesehatan
bukti verifikasiberupa Surat
PKP oleh dll Kesehatan, Ada
Dinas
RTL
1. dari
Ada hasil
feed verifikasi
back dan umpanoleh
hasil pembinaan balikDinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
3. Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang
ditrencanakan. pembinaan Dinas Kesehatan ke Puskesmas
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
STANDAR 2.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10
ditetapkan. (R,D, W)) identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti
pendukung proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa bersama linprog
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas dan linsek sbg bahan menyusun perencanaan UKM.
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10 (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya,
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10 Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W) proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 2. Ada bukti proses
10
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan penyusunan.
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan

Jumlah 0 40 0.00%
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah
disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt
UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat,
Perencanaandata hasil penilaian
pelayanan kinerja Puskesmas
UKM Puskesmas termasukpemberdayaan
memuat kegiatan memperhatikanmasyarakat
hasil pelaksanaan PIS PK dan
untuk mengatasi capaian target
permasalahan SPM daerah
kesehatan Kabupaten/Kota
dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses
Kriteria 2.1.2 kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas Catatan : Tatacara dan
siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANGygHARUS ADA msg2
Manajemen PK dan kebijakan dikeluarkan
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg
daerah.
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan perencananan).
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN)
10
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun

berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 8/2019
Ada ,SOP,KAK,dll
bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W) 10 Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun
P3 dpt berupa rapat : DAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
pemberdayaan masyarakat (D) 10 rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.

Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan 1. Tersedia RPK UKM
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan
10
ketentuan yang berlaku. (R) PMK 44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan 2. Tersedia bukti proses penyusunan.Contoh : RPK
pelaksana tiap kegiatan. (R) 10
Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai tiap kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd
dengan RPK yang disusun (R)+C36 10
RPK.
EP4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau dan alasan perubahannya. Contoh : Rencana awal
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana 10 pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
pelaksanaan kegiatan (D) catatan alasan perubahan.
Jumlah 0 40 0.00%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
STANDAR 2.2
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat
Kriteria 2.2.1 waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dan pengembangan)
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). 2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
10
Contoh : Tersedia
jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal
EP 2
(GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan LS.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui
surat ke desa, RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan (D, W). 10
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan
Kriteria 2.2.2 umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan pelaksannaan dan jadwal kegiatan
sasaran. (D,W)
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
10
Contoh : Tersedia rincian
kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd
sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan
perbaikan pelayanan. (D,W) dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
10 Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup
metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan
program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan atau
intervensi lapanagan:laporan,dll)
EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
ditindaklanjuti (D,W) pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
10 balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia
sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap
keluhan (ditempel di papan pengumuman, jawab
medsos,surat,dll)
Jumlah 0 30 0.00%
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
STANDAR 2.3
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada komunikasi PJ UKM, kordinator dan pelaksana kegiatan
lintas program dan lintas sektor terkait (R). UKM. 2. Ada bukti koordinasi dan
10 komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Misal
melalui pra lokmin harus ada DAUN, melalui chat di WAG
ada screeshoot, buku konsultasi, dll.
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Ada dokumen hasil komunikasi dan koordinasi untuk
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor 10 dievaluasi, dan ada bukti TL nya.
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Jumlah 0 20 0.00% Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
(keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia
STANDAR 2.4
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, yg muncul
pencapaian kinerja,selama komunikasi
pelaksana danUKM dan
kegiatan
Kriteria 2.4.1 penggunaan sumber daya koordinasi.
EP 1 Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM koordinator dan pelaksana UKM.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D,W) 2. Tersedia bukti pembinaan. (Catatan
pembinaan, diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
10 permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan

PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 10
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan
EP 4 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan lanjut sesuai masalah pada EP 3.
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) (D,W) 2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
koordinator dan pelaksana.
10
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k

koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti
Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan
Jumlah 0 40 0.00% sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan
keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola SK Tim pembina keluarga lengkap dengan uraian tugasnya.
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui Pembinan Keluarga.
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W). 2. Tersedia bukti pelaksanaan
10
kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) 10 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
secara manual.
Contoh :Ada data IKS

EP 4 Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah diinput ke
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
dalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, berdasarkan pendataan PIS-PK. misal melalui pertemuan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan ada DAUN, melalui chat WAG screenshoot, melalui surat,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama flyer di papan pengumuman kegiatan, dll.
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W) 10
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab 1. Ada bukti proses penyusunan rencana intervensi
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan berdasarkan masalah kesehatan klg. 2. Ada rencana
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10 intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
10 Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
Jumlah 0 60 0.00% UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
STANDAR 2.5
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.5.2
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara 10 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas di maksud.
sektor terkait (D, W)
Contoh : Hasil analisis awal dan
EP 2 pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
10 (DAUN/GAUN).
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) tribulanan.
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
yang disusun (D,W)
10
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya
EP 4 jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan
kegiatan,dll)
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun
yang dilakukan (D,W) 10 bersama kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi
dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut
penilaian kinerja.(D,W) utk perbaikan dimaksud.
10 Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti
proses evaluasi, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut, telah dilakukan
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil pemutakhiran data.
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
EP 6 dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update 10
dokumentasi (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.5
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Kriteria 2.5.3
EP 1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan 10 Ada SK penetapan sasaran germas.
EP 2 UKM puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan, Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW) proses penyusunan rencana.
10
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk kerja melibatkan LP dan LS. Contoh pembinaan dapat
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) 10 melalui supervisi, pendampingan, bimbingan teknis dll,
pembinaan melibatkan LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup dan individu.
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
10
tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi
(D,W) dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian,hasil
10 monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Kriteria 2.6.1
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
10 kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data capaian
1.ADa
kinerja rencana
promkeskerja Promkes
sesuai sesuai bulanan
(Bulanan,tiga RPK, adadanjadwal
pelaksanaan
tahunan).Adakegiatan.
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 2.Tersedia bukti pelaksanaan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
ditetapkan (D,W,O) jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
10 periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan
sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil 1. Ada rencana tindak lanjut
pelaksanaan,dll),Tersedia sesuai
bukti hasil
tindak pemantauan
lanjut dan
sesuai hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam penilaian
pemantauan.
RUK (D,W)
10
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan Contoh : Ada
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
ditetapkan (R, D, W). 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan
Jumlah 0 50 0.00%
Contoh :
Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Pencatatan dan Pelaporan.
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai
Kesehatan Lingkungan (R,D) kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
10
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
(Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial pelaksanaan kegiatan bulanan
Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai 10 2.Tersedia bukti
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan
10 dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
( ceklist pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut

sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut
bukti pencatatan dan sesuai hasil pemantauan dan
pelaporan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang penilaian
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
2.Tersedia buktipencatatan
2.Tersedia penyusunan rencana
dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0 50 0.00%
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

SKOR Maksimal 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga (R,D) 10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2. Ada indikator/target kinerja untuk
kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1.Ada rencana kerja 2.Tersedia
kesga sesuai RPK,serta jadwal
bukti proses pemantauan
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaianyang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 2.Tersedia
3.Ada bukti buktisesuai
tindak lanjut
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah proses pelaksanaan
hasil pemantauan. kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan penilaian 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan))
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut.
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Gizi (R,D) 10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Ada
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal
untuk mencapai kinerja dan
pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses pemantauan
EP 3 Dilakukan pemantauan penilaian sertaesensial
tindak Gizi
lanjut pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
didalam
indikatorRPK sesuai yang
dan upaya dengan kebijakan,
telkah prosedur
dilakuakan dan
(D,W,O) 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) kegiatan 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
hasil pemantauan.
EP 4 penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam 10 2.Tersedia bukti
RUK (D,W)
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) 10 Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P

(Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK 10 2.Tersedia bukti
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,foto,dll)
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 10
2.Tersedia bukti proses pemantauan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam 10 (penilaian
Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
RUK (D,W,O)
EP 5 3.Ada bukti tindak lanjut
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10 2.Tersedia
1.Ada bukti pencatatan bukti penyusunan rencana
dan pelaporan
sesuai hasil pemantauan.
Jumlah kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0 50 0.00% dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
ditetapkan (R, D, W). 2.Tersedia prosedur pencatatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
STANDAR 2.7 dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
kerja Puskesmas (R, D).
10 2.Tersedia bukti proses
pemilihan dan penetapannya.
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia

Contoh : SKdata capaianjenis
Penetapan pelayanan UKM Pengembangan
pelayanan,Tersedia bukti
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM sesuai
proses kebijakan
penyusunan pemilihan dan penetapannya(DAUN?
2.9.5) Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
10 2. Ada
Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian

penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
2.Tersedia bukti proses
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
W). pelaksanaan,foto,dll))
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
10 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
(Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W).
10
EP 6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W) 2. Tersedia prosedur pencatatan
dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Jumlah 0 60 0.00% Pelaporan)
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
(D,W) 2.Tersedia bukti proses
penyampaian (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D,W) 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
10
masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei

p sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia
EP 4 bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D,W) 2.Tersedia bukti
EP 5
Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM 1.
danTersedia
Jadwal.data/informasi hasil supervisi (masing-masing
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada 10 Kapus dan Pj.UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)
EP 6
Contoh :Tersedia bukti
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada
prosescatatan,informasi hasil supervisi
pelaksanaan supervisi Kapusdan
sesuai jadwal danKAK
Pj UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan yg
2.perlu
Tersedia
ditindaklanjuti
bukti penyampaian
koordinator
hasil
dan supervisi.
pelaksana
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap UKM
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.
petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi.
(D,W) 2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
10
Contoh : Kepala Puskesmas
dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi
sbg umpan balik kpd para pelaksanaContoh : Bukti hasil tindak
lanjut bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
Jumlah 0 60 0.00%
(D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di
maksud (D/W)
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan Pj.UKM
UKM. (D, W) 10
2. Tersedia KAK kegiatan UKM
yg akan di pantau.
EP 2 Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan 10 1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 3 hasil capaian kegiatan
Penanggungjawab UKM pelayanan UKM
Puskesmas, oleh Kepala
koordinator yg telahrencana
1.Ada dikumpulkan sebelumnya.
tidak lanjut sesuai hasil(GAUN/DAUN)
pembahasan dan3.
Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanjut pemantauan
Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
koordinatorberdasarkan
perbaikan pelayanan dan
hasilpelaksana kegiatan
pemantauan (D,W)UKM 2.Tersedia bukti
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
tribulan (D,W) tribulan.
lanjut perbaikan. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
10
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan
Catatan
Pelaksanaan : Bukti hasil
kegiatan, tindak lanjut.Bila
Pemantauan berupa
didasarkan pd
kegiatan
kesesuainmaka berupa pelaksanaan
dgn Jadwal rekam kegiatan (D/W),Tindak
kegiatan ( Jadwallanjut
disini adalah
tersedia, hal-hal
Pj UKM danygPelaksana
bisa dilakukan oleh Pj.UKM
memperhatikan dan pd
jadwal
pelaksana UKM segera utk mengatasi
saat menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H. maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
EP 4
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM 1.
atauAda penyesuaian
memerlukan rencana
minlok (jika diperlukan)
utk dibahas bersama sama dgn
bersama lintas program dan lontas sektor terkait upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan 2. Tersedia bukti proses perbaaikan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W) 10 (diskusi,rapat,dll)
Bila
diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 10 1.Ada jadwal baru atau
bukti rencana/jadwal yg penyesuaian
berubah (D). rencana kegiatan M
Pelaksana/Pj.UK yg
Jumlah penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator 0 50 0.00% akan dikoordinasikan
memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas dan bentuk perubahan (W).
program dan lintas sektor terkait. (D,W) 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
STANDAR 2.8 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
10
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai
melakukan pengumpulan Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 3 Penanggung Jawab UKMdata dan capaian indikator
Koordinator kinerja
pelayanan kebijakan
1.Tersediapuskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
data capain pelayanan UKM sesuai periodeoleh
yg
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan koordinator dan pelaksana kegiatan.
dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas
pengumpulasn yang
terhadap capaian telah bersama
kinerja ditetapkan (D,W)lintas
dengan (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
program. (D,W) 10 2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) capaian kinerja UKM
10
2.Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti
Kabupaten/ Kota (D) 10 pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D) 10 Bukti kegiatan tdk arus
jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 1.Ada rencana
dgn fasilitasi ygtindak lanjut
diberikan utksesuai hasil
rencana umpan balik dr
perbaikan.
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) 10 Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

Jumlah 0 70 0.00%
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn

rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
STANDAR 2.8
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4.
EP 1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM,
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali setahun (D,W) 2. Ada bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal bisa
saat lokmin atau pertemuan lain (DAUN).
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W) 10
2. Tersedia bukti proses penyusunan
EP 3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
10 Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke dinkes, buku
kesehatan kabupaten/ Kota (D) ekspedisi, surat pengantar laporan.
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
EP 5 Daerah
Hasil Kabupaten/
Umpan Kota terhadap
balik (feedback) darilaporan hasil
Dinas Kesehatan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg
Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D)
dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg risiko,
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kendala dan kebutuhan khusus.
kebutuhan khusus (R). 0 10
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya menginformasikan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, 0 10
W, S)
EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran,
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes rujukan, kapasitas TT
alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan, 0 10 ranap. Informasi tersebut dapat berupa leaflet, banner, running text, dll,
rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas asalkan jelas, mudah dipahami pengguna layanan.
EP 4
perawatan/rawat inap (D,W)
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum tsb
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 0 10 ditanyakan pada pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk ranap.
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
3.2.1. keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian / assement
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk 0 10
Asuhan
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada tertentu, misal tidak tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan pelimpahan
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, tersebut.
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0 10
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 0 10
(D,W)
EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, SOP / Panduan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam 0 10
medis. (D, W)
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi, SOP / Panduan
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
0 10
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 0 10
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah
0 60 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1.Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai Ada Kebijakan pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0 10 sesuai dengan SK, pedoman dan SOP tentang kegawatan daruratan,
yang ditetapkan. (R, D,W,O,S) Assesment Kegawatdaruratan
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa SOP/ Panduan, Ada bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, bukti
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan puskesmas memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai menggunakan sisrute) sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
0 10 rujukan. SOP/ Panduan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(R, D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1.Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
O, W). 0 10
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
0 10
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) oleh petugas.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi pasien,
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 0 10 dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
pasien (R, D, W).
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 0 10 (sesuai kebijakan)
O, W).
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi dan pemberian ma
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, 0 10
D, O, W)
EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan keamanan/kebersihan makanan.
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
0 10
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
0 10
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien terhadap
dalam rekam medisnya. (D) 0 10 terapi gizi
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
pemulangan. (R, D) memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
0 10 karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Ada resume medis yang diberikan kepada pasien atau pihak berkepentingan
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) 0 10
lain, resume tersebut berisi : data umum pasien, anamnesis (riwayat penyakit
dan pengobatan), pemeriksaan, therapi, tindakan dan atau anjuran.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan keluarga memberi persetujuan. (dalam informed concent)
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 0 10
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D,
W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien Selama Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan komunikasi dg
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan 0 10
tujuan rujukan dan sudah melakukan stabilisasi pasien.
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 0 10 petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 0 10 Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan rujuk
EP 2 kajian ulang kondisi
Dokter/dokter medis sebelum
gigi penanggung menindaklanjuti
jawab umpan
pelayanan melakukan 0 10 balik
DPJP dari FKTRL, sesuai
menindaklanjuti kebijakan dan
rekomendasi prosedur
umpan balik puskesmas.
rujukan sesuai kebijakan
EP 3 balik
tindakdari FKRTL
lanjut sesuai
terhadap dengan kebijakan
rekomendasi umpan dan
balikprosedur
rujukan
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam dan SOP yang sudah ditetapkan.
Form monitoring untuk mencatat proses rujuk balik
yang
sesuaiditetapkan.
dengan
formulir (D,O)
kebijakan
pemantauan (D)dan prosedur yang ditetapkan. 0 10
(D,O,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
ditetapkan. (R, D, O, W) mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam
0 10 medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
(3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam
Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 0 10
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) 0 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0 10 pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) 0 10 Laboratorium)
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 0 10 Internal)
penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
laboratorium. (D,W) pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
0 10 Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
0 10 kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 0 10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W) stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
ditetapkan. (R, D,O,W) pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
0 10
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0 10
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO
cara penggunaan obat. (R, D,O,W) 0 10
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat obat emergensi serta monitoringnya
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0 10
digunakan atau bila kadaluarsa. (R, O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
0 10 tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
a jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi dan pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1.Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting Regulasi : Ada SK tentang penetapan indikator
dalam rangka mendukung program pencegahan dan Target Kinerja Pencegahan dan Penurunan
dan penurunan, yang disertai capaian dan Stunting, Pedoman dan SOP terkait
analisisnya (R, D, W). Dokumen : Bukti analisis capaian kinerja
masalah stunting, dilakukan secara periodik
10 seusuai ketentuan , lakukan evaluasi : untuk
melihat capaian, analisis, dan RTL yangadilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, target,
capaian, masalah, analisis, RTL) (GAUN, RUK dan
RPK)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Program pencegahan dan penurunan stunting
stunting. (R) 10 sesuai dengan analisa capaiannya (di ep 1)
EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi

pencegahan dan penurunan stunting dalam Penurunan Stunting terintegrasi di
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai Kabupaten/Kota ; 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan
dengan rencana yang disusun bersama lintas Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
program dan lintas sektor sesuai dengan Kecamatan X ; 3. Ada Pedoman/Panduan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang Penurunan Stunting ; 4 Ada Kerangka Acuan
10
telah ditetapkan (R, D, W). Kegiatan ; 5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans
Gizi; 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada
dan penurunan stunting (D,W) Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan
Tinjauan Manajemen (DAUN)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil
10 evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas
secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Penurunan Program Stunting
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
10 Stuntin 3. Pelaporan Program Pencegahan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1.Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan
dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam Regulasi : Ada SK Kepala Puskesmas tentang
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan Indikator dan Target kinerja pelayanan kesehatan
jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan ibu, bayi dan balita , Pedoman dan SOP terkait
analisisnya (R, D, W). Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada hasil
analisa pencapaian kinerja, ada penetapan
10
masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL
dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. Ada program penurunan AKI dan AKB,
(R) Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa,
pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi
10 Lengkapi GAUN/ DAUN penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS
secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN), tercantum
dalam RUK dan RPK.
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan Regulasi : 1. Ada Pedoman / Panduan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu Pelaksanaan Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
dan bayi baru lahir termasuk standar alat Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai Observasi : Cek ketersediaan
dengan standar dan dikelola sesuai dengan Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu, penyimpanan,
prosedur (R, D, O, W). R/R, tata graha gudang penyimpanan, sarana
pencatatan di gudang dsb…
10 Dokumen : Perencanaan
kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
memenuhi nilai kecukupan standar (ASPAK)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Regulasi : Kebijakan Tim Pelayanan ANC Terpadu
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan Puskesmas 2. Pedoman/panduan pelayanan, SOP
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang dan KAK Pelayanan ANC di Puskesmas.
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan Dokumen : Bukti telah dilakukan pelayanan ANC
partograf pada saat pertolongan persalinan dan sesuai regulasi, penggunaan partograph saat
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus persalinan, upaya stabilisasi pra rujukan sesuai
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas 10 kebijakan.(Kohort ibu, anak, Rekam medik,
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, Partograph terdokumentasi secara lengkap dan
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan benar )
yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB dan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah rekam bukti penyusunannya dengan melibatkan
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2. Ada
kegiatan yang disusun bersama lintas program rekam bukti Komunikasi dan Koordinasi dalam
dan lintas sektor (R, D, W). 10 kegiatan AKI dan AKB, 3. Ada Rekam bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/ program
kerja.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
10 Lengkapi dokumen
di Puskesmas. (D, W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil
intervensi Tindak lanjut
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
pelaporan kepada Dinas Kesehtaan Pedoman / panduan laporan, ada SOP Pencatatan
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah 10 dan Pelaporan, Pencatatan pelayanan dan bukti
ditetapkan. (R,D,W) laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1.Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja Regulasi : 1. SK penetapan indikator Kinerja
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. imunisasi, 2. Ada Pedoman dan SOP Pengelolaan
(R,D) Pelayanan Imunisasi
Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada
10 hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi ( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
3. SOP Penyimpanan Vaksin Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
10 4. KAK Pelaksanaan Bias Campak program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
5. DLL
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin dan
kebutuhan program imunisai. (R,,D,O,W) Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Logistik ,
Ada Kartu stock, Ada Laporan
Referensi : PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
10 Program Imunisasi), Bab III Pasal 12 (2), Juknis
Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SK Pengelolaan vaksin

rantai vaksin d i k e l o l a 2. SOP DIstribusi Vaksin
prosedur. (R,D, O, W) 3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6.
SOP Pemantauan KIPI, dll 7.
10 Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik :
terisi
8. Form Pencatatan suhu : tersedia thermometer
dan kartu monitoring suhu terisi.
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu 1. Ada SK, panduan/pedoman, SOP dan KAK
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan peningkatan mutu capaian imusisasi. tersedia
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah media komunikasi yang digunakan di Puskesmas.
ditetapkan bersama lintas program dan lintas Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
sektor sesuai dengan kebijakan, Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK
ditetapkan. (R,D, 10 Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
W) 2. Bukti Pelaksanaan Komunikasi dan
koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian
cakupan imunisasi)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 1. Ada Program imunisasi 2. Ada

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. 10 Lengkapi monitoring hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
D, W) UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring
1. Ada SK Kepala
pelaksanaan Puskesmas
kegiatan tentang
pelayanan UKP Pencatatan
imunisasi
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Ada SOP
Puskesmas
EP 7 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 10 Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W) Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi. Bukti
Jumlah 0 70 0.00% pelaporan ke dinkes.
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
dan analisisnya. (R,D) dijadikan satu SK dengan indikator program
lainnya) 2. DItetapkannya indikator dan
target kinerja pengendalian tuberculosis yang
10 disertai capaian dananalisisnya
3. Ada capaian dan analisis
kesenjangan terhadap target kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
tuberkulosis. (R) Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
10 Referensi Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016.
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium (Tim yang bertanggungjawab thd pelaksanaan
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis
10 laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan 1. Ada SOP Permintaan OAT
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola 2. Ada SOP Penerimaan OAT
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W) 3. AdaSOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima,
10 berita acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan

mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2.
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang 10 Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W). tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam
medis, register laboratorium, Panduan wawancara
EP 6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program (instrumen)
Ada program Tb,koordinasikan, dikomunikasikan,
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan dan disosialisasikan ke linsek dan linprog. Program
rencana yang disusun bersama secara lintas 10
dilaksanakan sesuai rencana
program dan lintas sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 10 Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap
EP 8 tindsklanjutpencatatan
Dilakukan upaya perbaikan programpelaporan
dan dilakukan perbaikan
1. Ada SOPprogram
tentang penanggulangan Tb.
Pencatatan dan Pelaporan
penanggulangan
kepada tuberculosis
Dinas Kesehatan (D,W)
Kabupaten/Kota sesuai Program Penaggulanagn Tuberculosis
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,W) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
10 Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada register Pasien TB
4. Bukti laporan ke dinkes
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Regulasi : 1. SK penetapan indikator dan target
Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian Kinerja PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan
dan analisisnya. (R,D,W) Pelayanan PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait
Pengelolaan Pelayanan PTM
10 Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada hasil
analisa pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 10 Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 3 Menular termasuk
Kegiatan rencana
pengendalian peningkatan
penyakit kapasitas
tidak menular Tidak
1. AdaMenular, termasuk
KAK, 2. Ada Rekampeningkatan kapasitas
bukti pertemuan
tenaga terkait P2PTM.
dikoordinasikan (R)
dan dilaksanakan sesuai dengan SDM.
koordinasi pelaksanaan, intervensi dan TL nya, 3.
rencana yang telah disusun bersama Lintas Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan
program dan Lintas Sektor sesuai dengan sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS,
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan 10 5. Ada Pencatatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan Regulasi : Regulasi sama dengan permintaan di
pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai dengan EP 1 dan EP 2
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W) Dokumen : 1. Ada form pemantauan, 2. Ada
jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
10
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular 10 Regulasi : 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan
EP 6 secara terpadu
Dilakukan mulai darievaluasi,
pemantauan, diagnosis,
danpengobatan,
tindak PTM, 2.Ada KAK
Pengendalian PTMPelaksanaan
diselenggrakanKegiatan
melaluiPelayanan
upaya :
pemantauan,
lanjut evaluasi,
terhadap dan tindak
pelaksanaan lanjut sesuai
program PTM
a. , 3. Ada SOP-SOP
Peneyelenggaraan Terkait
UKBM tata laksana
melalui Pos kasus.
dengan panduan
pengendalian praktiktidak
penyakit klinis dan algoritma
menular. (D, W) Dokumen : Terpadu
Pembinaan 1. Jadwal kegiatan
PTM Pelayanan
b. Deteksi dini PTM
kanker
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang 2. Ada Rekam
payudara melaluipelaksanaan
SADANIS c. Pelayanan PTMkankers
Deteksi dini sesuai
berkompeten. ( R,D, O, W) rencana
leher Rahim/ jadwal , 3.pemeriksaan
melalui Ada Pencatatan
IVA Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik 5.
Monitoring
PTM dan Evaluasi sertaPelayanan
e. Peneyelenggaraan RTL nya kegiatan
Penyakit
Pelayanan
DM, HT, kankerPTM, payudara/leher
6. Ada TL dan pelaporan.
rahim dan
penyakitya katastropik lainnya sesuai PPK f.
Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan
PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
10 Dokumen : 1. Ada form
pemantauan Program Pelayanan PTM, 2. Ada
jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan /evaluasi dan
analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak
lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
10 3. Ada register kunjungan di Posbindu
4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB) 6. Bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
10
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 10
EP 3 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D,
W).
10
EP 4 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitme
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi

dengan profil indikator (R).
10
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

10
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam
peningkatan mutu Puskesmas

EP 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
10
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W).
10
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan

mutu pada huruf c. (D, W) 10
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
10
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
10
EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 10

EP 4 dikomunikasikan
Dilakukan danprogram
pelaporan disosialisasikan kepada
peningkatan LP kepada
mutu dan LS dinas
serta 10
Jumlah dilakukan pendokumentasian
kesehatan kegiatan
daerah kabupaten/kota program
minimal peningkatan
setahun sekali (D, mutu
W). 0 40 0.00%
(D, W).
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkunga
dilakukan penatalaksanaannya

EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala 10
EP 2 Puskesmas (R, W). memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Tim Mutu Puskesmas 10
EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat 10
EP 4 terjadi diprofil
Disusun Puskesmas
risiko yang didokumentasikan dalam daftar
merupakan risiko prioritas resiko
berdasar 10
Jumlah (D, W).
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada 0 40 0.00%
daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera
terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkunga
dianalisis dan ditindak lanjuti

EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
10
EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana 10

EP 3 penanganan (D,W). kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas
Dilakukan pelaporan 10
EP 4 kesehatan
Ada bukti daerah kabupaten/kota
Puskesmas serta lintas
telah melakukan program lanjuti
dan menindak dan lintas
failure 10
Jumlah sektoreffect
mode terkaitanalysis
(D, W).(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 0 40 0.00%
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien

EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R,D,O,W ) 10
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
10 Lengkapi rekam bukti
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
EP 3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
10 Lengkapi rekam bukti
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.

EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 10
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert). (D, W, O) 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan d

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 10
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk 10

EP 3 memastikan bahwa prosedur
Dilakukan penjedaan telah
(time out) dilakukan
sebelum dengan benarmedis
operasi/tindakan (D, O,
W).
untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau 10 Lengkapi SOP, Check List
meluruskan kerancuan (O, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.3.5
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar
WHO (R). 10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan 10
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (R, O, W, S).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 10
Jumlah terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 0 20 0.00%
jatuh (D, W).
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insid
KRITERIA 5.4.1

EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, 10
dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
KRITERIA 5.4.2 keselamatan

EP 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W).
10
EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya 10
(D,W).
EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada 10
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif u
KRITERIA 5.5.1 risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang
terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi 10
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
10
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strat
KRITERIA 5.5.2
tersebut
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W)
10
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 10

Jumlah infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 0 20 0.00%
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W).
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan pr
KRITERIA 5.5.3 risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan
APD secara benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d.
penempatan pasien dg benar, e. penyuntikan yg aman, f.
dekontaminasi peralatan perawatan dg benar, g. pengelolaan linen
dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar dan sesuai peraturan
perundangan, i. perlindungan petugas thdp infeksi, sesuai prosedur
yang ditetapkan . (D,O,W)
10
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan 10
Jumlah angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus 0 20 0.00%
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W).

KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W) 10
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan. (D,O)
10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 10

Jumlah kebersihan tangan. (D, W) 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggara
KRITERIA 5.5.5
ditularkan melalui transmisi air borne
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui 10
EP 2 transmisi
Dilakukanairborne
evaluasidan
danprosedur atau tindakan
tindak lanjut terhadap yang dilayani di
hasil pemantauan 10
Jumlah Puskesmas
terhadap yang menimbulkan
pelaksanaan penataaanaerosolisasi sertapenggunaan
ruang periksa, upaya pencegahan
APD, 0 20 0.00%
penularan infeksi
penempatan melalui
pasien, transmisi
dan transfer airborne
pasien untukdengan
mencegahpemakaian
transmisi
APD,
infeksipenataan
(D, W). ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer
pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
KRITERIA 5.5.6
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
Dilakukan
disusun identifikasi
serta dilakukanmengenai kemungkinan
evaluasi dan terjadinya
tindak lanjut terhadapoutbreak
ELEMEN
infeksi, baik PENILAIAN
yang terjadi di Puskesmas maupun
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi di wilayah kerja
yang disusun SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Puskesmas
(D, W). (D, W). 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor Total Skor 0

Total EP Total EP 560
CAPAIAN CAPAIAN 0.00%
Regulasi : SK Tim Mutu dilengkapi Uraian

Tugas tanggung jawab dan persyaratan
kompetensi. SK Program Peningkatan Mutu,
Pedoman Mutu, Program Kes. Pasien dan
Program Manajemen Resiko, Program PPI, SOP
Dokumen : Bukti komitmen kepala
Puskesmas dan tim Mutu, bukti penyusunan
program secara kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu, Keselamatan
Pasien, manajemen resiko dan PPI, bukti
sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir,
evaluasi program UKM, UKP, admen, PIS-
PK,PKP, SPM
Bukti tim mutu menyusun program mutu ,

memperbaiki program mutu, bisa melalui
pertemuan tim mutu menyusun program mutu,
RTM (DAUN).. Bukti program mutu dilakukan,
di evaluasi dan ada upaya perbaikan mutu.
Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek
dan linprog, dapat melalui pertemuan lokmin
(DAUN), surat pemberitahuan, informasi
melalui chat WAG, medsos lainnya.
n berkomitmen untuk membudayakan
Regulasi : SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM, IMPP dan indikator mutu prioritas unit layanan, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan
Bukti capaian indikator mutu dan hasil

analisanya.
Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa
indikator mutu sesuai ep.2.
bangan dalam pengambilan keputusan untuk

Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
baru yang digunakan, data akan ditampilkan
kepada masyarakat, ada perubahan profil
indiktor, ada perubahan data pengukuran yang
i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data
berubah.
Bukti analisa data meliputi : membandingkan
data di puskesmas dari waktu ke waktu untuk
melihat tren-nya, membandingkan dengan
puskesmas lain, membandingkan dengan
standar, membandingkan praktik dengan
literatur (best practice, better prakcice, practice
guidelines).
.

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA.
Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian
indikator mutu secara periodik, analisis dan
tindak lanjut. Bukti dilakukan PDCA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba

perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan
( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)
Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.

Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes
Kab (setahun sekali).
urangi cedera, dan mengurangi risiko lain
dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan

SK, Kebijakan, Bukti penyusunan Program
Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang
sudah
Ada terjadi (identifikasi
dokumen RR) . Ada analisa hasil resiko
dan analisis
identifikasi
dan potensi
Dibuat proses
risiko sesuai hasil. idenitifkasi
resiko
register berisiko tinggi Hasil analisa
terintegrasi
pada ep 1. dalam RUK Puskesmas. Bukti
pelaksanaan program sesuai rencana
urangi cedera, dan mengurangi risiko lain
dan lingkungan yang telah diidentifikasi

Bukti tatalaksana program yang disusun
( reduksi dan mitigasi risiko). Bukti
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
K3, sarpras dan infeksi
Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas

dan
Ada dinkes
bukti FMEA

Regulasi : SK dan SOP Identifikasi Pasien
Dokumen / Observasi : Ada bukti identifikasi
pasien sesuai kebijakan dan prosedur
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :
pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Regulasi : SK dan SOP komunikasi efektif
Dokumen : Ada dokumen bukti komunikasi
efektif tercatat dalam RM : Tulis, Baca dan
Konfirmasi/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Ada Format pelaporan nilai kritis. Pelaporan

kondisi pasien tercatat dalam RM : SBAR.
Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-

hal kritikal misal status/kondisi pasien,
pengobatan, rencana asuhan, TL yang hrs
dilakukan, perubahan status/kondisi pasien
yang signifikan, keterbatasan maupun risiko
yang mungkin dialami pasien, dilakakn dg
SBAR.

Regulasi : SK daftar obat dan SOP
pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat psikotropika/narkotika dan high alert
Bukti pengawasan penggunaan obat
psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
diwaspasdai (HIGH ALERT).
s ditetapkan dan dilaksanakan

SK Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
penandaan lokasi operasi.
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan

dilakukan sesuaitime
Bukti dilakukan kebijakan
out sbelum tindakan
medis dilakukan.

SK dan SOP
Rekam Bukti Pelaksanaan

SK dan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti
evaluasi dan TL untuk mengurangi risiko.
ncegahan insiden keselamatan pasien

Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
Regulasi SK tentang Keselamatan Pasien,
Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP.
Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden,

analisis dan TL sesuai dengan kebijakan yang
ditetapkan.
mencerminkan budaya mutu dan budaya

SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan

dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
erkait dengan pelayanan kesehatan
omprehensif untuk mencegah dan meminimalkan

Regulasi : SK , Pedoman dan SOP PPI
Dokumen : KAK Program PPI. Bukti proses
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan
RUK, RPK Program PPI Puskesmas yang
terintegrasi dg perencanaan Pusk, bukti
Pelaksanaan kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
Regulasi : SK indikator PPI dan profil

indikatornya
Dokumen : Pengumpulan data capaian
indikator PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan rencana/tindak
lanjut program PPI setiap bulan.Bukti
pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI setiap
bulan oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala Puskesmas
erapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko

Bukti identifikasi dan kajian risiko
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas : ICRA
program, ICRA konstruksi, RR.
Ada rencana meminimalisir risiko infeksi,

beserta bukti pelaksanaan.
mentasikan program PPI, untuk mengurangi

Bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan satnadr sesuai Regulasi (SK
tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK
Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP
Penanganan Limbah Infeksius dan Non
Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien
dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP
hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun

regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
Tanganpada nakes dan seluruh karyawan,
pasien dan keluarga. Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia
Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Wastafel, Sabun Cuci Tangan,
Banner/Poster/Leaflet tentang handuk
Edukasikertas,
cairan antibakterial,
kebersihan fasilitas cuci
tangan, Instrumen tangan
Audit Kepatuhan
bersih, ada tempat sampah, handrub,
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring poster
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima

Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat

Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui
transmisi
Bukti airbone
evaluasi dansejak saat
tindak penerimaan
lanjut terhadappasien
hasil
di Puskesmas (skrining awal) , serta
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaanbukti
pencegahan
ruang penularannya
periksa, penggunaandengan pemakaian
APD, penempatan
Apd, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah
pasien, dllinfeksi
transmisi sesuai regulasi yang ditetapkan (Alur
Penatalaksanaan Pasien Infeksius; SOP
skrining)
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
di Puskesmas
Bukti atau di wilayah
Penatalaksanaan kerja
Kejadian Puskesmas
Outbreak
Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan.
ketepatan identifikasi pasien, komunukasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sisi pada
isi pada saat menjalani tindakan medis, kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko jatuh. serta kebijakan PPI Dokumen : Bukti pertemuan pemilihan/P
Dokumen : Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan area prioritas perbaikan Puskesmas (DAUN)
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
ELEMEN
NO BAB TOTAL SKOR
PENILAIAN
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 0 102

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 0 94
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 0 42
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 0 34
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0 56
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 328
CAPAIAN Puskesmas
RUH BAB
muncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN STANDAR
E.P
1020 0.00% 7
940 0.00% 8
420 0.00% 10
340 0.00% 5
560 0.00% 5
3280
0.00% 35

Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Kriteria 1.2.2 Ditetapkanpedoman/panduan,

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 10

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 10

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, 10

EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan