:440/UKM/
UPTD Puskesmas PROMKES/DT/ dr. Widyaningrum Ajar D
Wadaslintang 1 No. Dokumen NIP.19790502 200801 2 038
451/2022
Daftar
Tilik
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 24 Februari 2022
Halaman : 1/1
Unit :
Nama Petugas :
Tgl Pelaksana :
Tidak
Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah koordinator promkes melakukan komunikasi
dengan Kepala Puskesmas mengenai pelaksanaan
kegiatan?
2 Apakah koordinator promkes melakukan koordinasi
dengan lintas program dan lintas sektor mengenai
pelaksanaan kegiatan?
3 Apakah kepala TU membuat surat undangan ?
4 Apakah koordinator promkes mempersiapkan peralatan
yang dibutuhkan dan tempat pelaksanaan ?
5 Apakah peserta undangan melakukan registrasi dengan
pengisian daftar hadir ?
6 Apakah peserta undangan melakukan senam bersama
yang dipandu oleh instruktur senam ?
7 Apakah peserta undangan istirahat dilanjut dengan
makan buah bersama ?
8 Apakah kepala puskesmas memberikan sambutan?
9 Apakah koordinator promkes memberikan penyuluhan
mengenai GERMAS ?
10 Apakah koordinator promkes membuka diskusi tanya
jawab ?
11 Apakah koordinator promkes menyampaikan
kesimpulan pelaksanaan kegiatan ?
12 Apakah koordinator promkes menutup pelaksanaan
kegiatan ?
13 Apakah koordinator promkes mengumpulkan
kelengkapan dokumen kegiatan ?
14 Apakah koordinator promkes membuat laporan hasil
pelaksanaan kegiatan ?
15 Apakah koordinator promkes membuat rencana tindak
lanjut kegiatan ?
CR : …………………………%.
Wadaslintang, ……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………………)