DATA ANAK

Nama Tempat/Tgl. Lhr Jen. Kel. No. Akte Stat. Kel Tunjangan Pendidikan Pekerjaan
PALEMBANG/25 MEI ANAK BELUM/TIDAK BELUM/TIDAK
ARSLAN AS SHAFIQ AHMAD LAKI – LAKI 1403-LU-22062020-0003 -
2020 KANDUNG SEKOLAH BEKERJA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tk. Pendidikan Kel. Pendidikan Fakultas Jurusan Nama Sekolah Alamat Kepala/ Ketua No. Ijazah Tgl. Ijazah
DN – 11 Dd
SD SD NEGERI 79 PALEMBANG TEMU, A.MA PD 26 JUNI 2006
0007565
DN -11 DI
SMP SMP NEGERI 44 PALEMBANG DRS. HERMAN 20 JUNI 2009
0073447
SMA H. ROSYIDI,
SMA IPA PALEMBANG 1230820 28 MEI 2012
MUHAMMADIYAH 1 M.PD
LALU LINTAS
ANGKUTAN SEKOLAH TINGGI
ZULMAFENDI, 01 SEPTEMBER
DIPLOMA III SUNGAI, DANAU TRANSPORTASI PALEMBANG 13/N/I.04/15
SE, M.Sc 2015
DAN DARAT
PENYEBERANGAN

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Tanggal Tanggal Jumlah No. Tgl .STT
Nama Pendidikan Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angkatan PejabatPenetap
Mulai Selesai Jam STTP P

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Jumlah No. Tgl .S
Nama Diklat Struktural Diklat Struktural Tempat Penyelenggara Angkatan TanggalMulai TanggalSeselai PejabatPenetap
Jam STTP TTP
 RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Jumlah No. Tgl .ST
Nama Diklat Teknis DiklatTeknis Tempat Penyelenggara Angkatan TanggalMulai TanggalSeselai PejabatPenetap
Jam STTP TP

RIWAYAT KURSUS
NamaKursus Tempat Penyelenggara TanggalMulai TanggalSeselai Jumlah Jam No. Sertifikat Tgl. Sertifikat PejabatPenetap

RIWAYAT SEMINAR
Jumlah Tgl. Kedudukan
Nama Seminar Tempat Penyelenggara TanggalMulai TanggalSeselai No. Piagam PejabatPenetap
Jam Piagam (Sebagai)

RIWAYAT PENYAJI
Nama Seminar Penyelenggara Tempat Tanggal Judul Seminar
 RIWAYAT PENATARAN
NamaPenataran Tempat Penyelenggara TanggalMulai TanggalSelesai Jumlah Jam No. Piagam TanggalPiagam PejabatPenetap

RIWAYAT KARYA TULIS

Judul Tempat Tanggal BentukKaryaTulis BidangKaryaTulis

RIWAYAT BAHASA
Nama Bahasa Jenis Bahasa Jenis Penguasaan

RIWAYAT TUGAS
Jenis Tugas Tujuan Negara/ Daerah Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK Tgl. Mulai Tgl. Selesai Kedudukan Dlm. Tugas Keterangan
 RIWAYAT JABATAN
Alamat No. Nama
No. SK Tgl. Unit Sub Tgl. SK Tgl. Rangkap
PejabatPenetap JabatanPenetap JenisJabatan Eselon NamaJabatan Bagian Unit SK. TMT PejabatPelantik Jab. Ket.
Jabatan SK Kerja Bagian Eselon Lantik Jab.
Kerja Eselon Rangkap

RIWAYAT TEMPAT KERJA

Propinsi Kab/ Kota Kecamatan Unit Kerja Bagian Sub Bagian Alamat
SEKSI ANGKUTAN
DINAS PERHUBUNGAN BIDANG JL. PRAMUKA,
RIAU BENGKALIS BENGKALIS SUNGAI, DANAU DAN
KABUPATEN BENGKALIS PELAYARAN BENGKALIS
PENYEBERANGAN

RIWAYAT KEPANGKATAN
No. SK Pangkat Tgl. SK Pejabat Penetap Jab. Penetap TMT Pangkat Pangkat/ Gol. Jenis Kenaikan
 RIWAYAT TANDA JASA
Nama TandaJasa Asal Perolehan No. SK Tanggal SK PejabatPenetap TahunPerolehan Keterangan

RIWAYAT CUTI
JenisCuti No. SK Tanggal SK Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pejabat Penetap Catatan

RIWAYAT ORGANISASI
Jenis Nama Organisasi Jabatan Tgl. Mulai Tgl. Selesai Nama Pimpinan Alamat

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan sebenarnya.
Mengetahui Bengkalis,…………………………….
Kepala Unit Kerja diisi oleh

…………………………… ……………………………………………