PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada
Unit Kerja saudara.
3. Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

NIP : 1 9 9 4 0 7 1 3 2 0 1 6 1 2 1 0 0 1
NIP Lama :
No. Induk Kependudukan : 1 6 7 1 0 2 1 3 0 7 9 4 0 0 0 8
Nama Lengkap : JERY IQBAL PRATAMA
Status Pegawai : 1. CPNS 2. PNS
Gelar : Depan : _____ Belakang : A. Md. LLASDP
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 13 /07/1994
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Gol. Darah : [A] - [B] - [AB] - [O]
Jenis Pegawai : 1. PNS Pusat DPK 2. PNS Pusat DPB 3. PNS Daerah Otonom
Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 5.Pemberhentian sementara 9. Pejabat Negara
2. CLTN 6.Penerima Uang tunggu 10.Kepala Desa
3. Perpanjangan CLTN 7.Wajib militer 11.Keberatan atas penjatuhan
4. Tugas Belajar 8. PNS yg dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP.53/2010
Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Status Nikah : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

Alamat : Jl. Antara Ujung Gg. Cendana

: RT.03 RW. 05 Desa Wonosari Kecamatan Bengkalis
: Kabupaten : Bengkalis Propinsi : Riau
No. Telp :
No. HP : 081351957131

No. KARPEG : -
No. ASKES / BPJS : 0000322621503
No. TASPEN : -
No. KARIS/KARSU : -
NPWP : 76.682.144.1-306.000
Rek. BANK RIAU :

Nota Persetujuan BKN : AG - 21408000006

Tgl. Nota BKN : 30 – 11 – 2016
Pejabat Penetap : AMRIL MUKMININ
 Jabatan Penetap
No. Surat Keputusan
Tanggal SK
TMT CPNS
Golongan Ruang
Masa Kerja (Tahun)
Masa Kerja (Bulan)
: BUPATI BENGKALIS
: 813.2/BKPP-PMP/2017/06
: 03 Januari 2017
: 01 Desember 2016
: II/c
: 3 Tahun
: 0 Bulan

PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

No. Surat Keputusan : 813/BKPP/XI/2020/03

Tanggal SK : 30 November 2020
Pejabat Penetap : H. SYAHRIAL ABDI
Jabatan Penetap : Pj. BUPATI BENGKALIS
TMT PNS : 01 Desember 2020
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Masa Kerja (Tahun) : 7 Tahun
Masa Kerja (Bulan) : 0 Bulan
No. BA Sumpah : -
Rohaniawan : -
Saksi 1 : -
Saksi 2 : -

JABATAN SAAT INI

Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Jabatan :
Tanggal SK Jabatan :
Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Khusus
Nama Jabatan :
1. Eselon IIa 3. Eselon IIIa 5. Eselon Iva 7. Eselon Va
Eselon :
2. Eselon IIb 4. Eselon IIIb 6. Eselon IVb 8. Non Eselon
No. Surat Pernyataan
:
Pelantikan
Tgl Surat Pelantikan :
Pejabat Pelantik :
Jabatan Pelantik :
Angka Kredit (Fungsional) :
Tugas Tambahan (Kepsek) :
Bidang Studi (Khusus Guru) :

PANGKAT TERAKHIR
Pejabat Penetap : Pj. BUPATI BENGKALIS
Jabatan Penetap : H. SYAHRIAL ABDI
No. SK Pangkat : 813/BKPP/XI/2020/03
Tanggal SK Pangkat : 30 November 2020
TMT Pangkat : 01 Desember 2020
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Gaji Pokok : Rp. 2.449.100,00
Masa Kerja Gol. (Thn) : 7 Tahun
Masa Kerja Gol. (Bln) : 0 Bulan

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

Pejabat Penetap :
Jabatan Penetap :
No. SK Gaji Berkala :
Tanggal SK Gaji :
TMT Gaji :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Gaji Pokok Terakhir :
Masa Kerja Gol. (Thn) :
Masa Kerja Gol. (Bln) :
KGB Akan Datang :

PENDIDIKAN TERAKHIR

Tingkat Pendidikan : 1.S3 2.S2 3.S1 4.DIV 5.DIII 6.DII 4.SLTA 5.SLTP 6.SD
Kelompok Pendidikan : 1.Umum 2.Kejuruan
Fakultas : SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT
Jurusan : DIII LALU LINTAS ANGKUTAN SUNGAI, DANAU, DAN PENYEBERANGAN
Nama Sekolah : SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT
Kota : PALEMBANG
Pimpinan Sekolah : ZULMAFENDI, SE, M.Sc
Nomor Ijazah : 13/N/I.04/15
Tanggal Ijazah : 01 September 2015

DATA AYAH

Nama Ayah : RINALDI

Tempat Lahir : BUKIT TINGGI
Tanggal Lahir : 12 FEBRUARI 1968
Alamat : Jl. PANCA USAHA, Lr. HALIM, PALEMBANG
No. Telpon : 085104593000
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS

DATA IBU
Nama Ibu : DESI RANI
Tempat Lahir : ULAK PACEH – MUBA
Tanggal Lahir : 25 DESEMBER 1970
Alamat : Jl. PANCA USAHA, Lr. HALIM, PALEMBANG
No. Telpon : 081280191968
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

DATA ISTRI / SUAMI

Nama Isteri / Suami : ZULQAIDAH

Tempat Lahir : NAGASARI – M. KUANG
Tanggal Lahir : 14 APRIL 1994
Alamat : Jl. Antara Ujung Gg. Cendana, Kec. Bengkalis, Kab. Bengkalis
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status Pekerjaan : NON AKTIF
NIP (Jika PNS) : -
Pendidikan Terakhir : S1 FARMASI
Tanggal Nikah : 12 APRIL 2019
Status Tunjangan : 1.Dapat 2. Tak dapat