1 Benediktus Tumbas, SKM 19670620 198903 1 014 Penata TK I, III/d

dr. Pritha Fajar Apryanti - -

3 drg. Primus Oktovianus Opat - -
4 Amanda Sako 19680930 199102 2 002 Penata TK I, III/d
5 Petrus Ninu 19601231 198603 1 529 Penata Muda Tk I, III/b
6 Dominggos Alves 19730403 199305 1 004 Penata Muda Tk I, III/b
7 Frederikus Sengkoen 19800304 200112 1 006 Penata Muda Tk I, III/b
8 Stefanus Nitsae 19621231 199203 1 226 Penata Muda Tk I, III/b
9 Dominika M. Nitsae 19760613 200604 2 040 Penata Muda Tk I, III/b
10 Teresia N. Ningsi 19751221 201001 2 006 Penata Muda , III/a
11 Brizida F. Soares 19860405 200904 2 009 Penata Muda , III/a
12 Theresia M. Ratrigis 19810503 200212 2 006 Penata Muda Tk I, III/b
13 Tony H. Banafanu 19890619 201001 1 003 Penata Muda , III/a
14 Margaretha R. Banafanu 19850703 201001 2 038 Penata Muda , III/a
15 Densiana Klau 19851220 201101 2 024 Pengatur Tk I, II/d
16 Maria Y. Bone 19880721 200904 2 001 Pengatur Tk I, II/d
17 Maria J.Seda 19880614 201705 2 001 Pengatur, II/c
18 Yustina Sarah 19900611 201705 2 002 Pengatur, II/c
19 Erni F. Da Silva 19870228 201705 2 002 Pengatur, II/c
20 Nensiana Neno 19910115 201705 2 001 Pengatur, II/c
21 Yanti K. Naiobe - -
22 Yohanes Lopis - -
23 Destriana A. Tabun - -
24 Bernadetha Ratrigis - -
25 Maria S.Piris - -
26 Glodiana Y. Sayo - -
27 Adriana Y. M Soni - -
28 Andi Akmal 24.6.0602750 -
29 Maria Flaviana Nitsae - -
Antonius Nitsae
Ernila Taek
Maria G. Kefi
Margaretha N. Oetmusu
Daswar 24.6.0802749

30 Eunice C. Kale,Amd.Kep Kontrak -

31 Maria E. Nahas,Amd.Keb 24.4.3800024 -
32 Kepala Desa Niola Timur Jorge Ulan -
1 Kepala Desa Niola Gabriel Funan -
2 Camat Bikomi Selatan Yoaneta S. Kono,S.STP 33
3 Kepala Desa Maurisu Nabot Nino 34
4 Kepala Desa Maurisu Tengah Anselmus Unab 35
5 Kepala Desa Maurisu Selatan Lasarus Saijao 36
6 Kepala Desa Maurisu Utara Elias Taus 37
7 Plt.Lurah Oelami Benediktu Bani 38
8 Plt.Lurah Tublopo Siprianus Atolan 39
9 Kepala Desa Oetalus Margareta Kenat 40
10 Kepala Desa Kiusili Melkianus M. Kono 41
11 Kepala Desa Naekake A 42
12 Ketua BPD Desa Naekake A 43
13 Ka.Pustu Naekake A 44
14 Ketua PKK Desa Naekake A 45
15 Tokoh Masyarakat 46
16 Tokoh Agama 47
17 Kepala Desa Naekake B 48
18 Ketua BPD Desa Naekake B 49
19 Bidan Desa Naekake B 50
20 Ketua PKK Desa Naekake B 51
21 Tokoh Masyarakat 52
22 Tokoh Agama 53
23 Kepala Desa Noelelo 54
24 Ketua BPD Desa Noelelo 55
25 Bidan Desa Noelelo 56
26 Ketua PKK Desa Noelelo 57
27 Tokoh Masyarakat 58
Tokoh Agama 59
60
61
62
63
64
No ST /U/Perj/2016 NO SPPD : /U/Perj/2016
Tgl 14maei16 Tgl 14-May-16
Tgl 14-May-16 1 (satu) hari Tgl 07 Januari 2016
1 Nama : Petrus Ninu
NIP : 19601231 198603 1 529
Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas
2 Nama : Teresia N. Ningsi
NIP : 19751221 201001 2 006
Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas
3 Nama : Tony H. Banafanu
NIP : 19890619 201001 1 003
Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas
4 Nama : Dominika M. Nitsae
NIP : 19760613 200604 2 040
Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas
5 Nama : Siti Rahmawati, A.Md.Keb
NIP : 24.4. 3501348
Golongan PTT
Jabatan : Bides Oelbinose
6 Nama : Rotilda F. Kuil, A.Md.Keb
NIP : 24.4.3800033
Golongan PTT
Jabatan : Bides Oeika
7 Tempat Berangkat : Tublopo
8 Tempat Tujuan : Kefamenanu

9 Lamanya : 1 (satu)
10 Tgl Berangkat : 9-Feb-16
11 Tgl Kembali : 9-Feb-16
12 Pejabat yang ditemui : Kepala Desa Naiola Timur
 13 Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka melak
14 Lokasi/Desa : Puskesmas sasi
15 Pejabat/Kepala Desa : Jorge Ulan
16 NIP : Tublopo
17 Kepala Puskesmas : Laurensius Abi,AMG
18 NIP 19691230 199503 1 004
UNIT COST 3 ORANG
1 Petrus Ninu Rp. 40.000.- Rp. 40.000,- 1
2 Teresia N. Ningsi Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 2
3 Tony H. Banafanu Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 3
Jumlah Rp. 100.000,- 4
Seratus Ribu Rupiah,- 5

UNIT COST 1 ORANG

1 Petrus Ninu Rp 200,000 Rp. 30.000,-
Jumlah Rp. 30.000,-
Tiga Puluh Ribu Rupiah,-
1
UNIT COST 2 ORANG 2
1 Petrus Ninu Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 3
2 Teresia N. Ningsi Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 4
Jumlah Rp. 60.000.- 5
Enam Puluh Ribu Rupiah,- 6

UNIT COST 4 ORANG

1 Petrus Ninu Rp. 40.000.- Rp. 80.000.-
2 Teresia N. Ningsi Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 1
3 Tony H. Banafanu Rp.30.000.- Rp. 60.000.- 2
4 Dominika M. Nitsae Rp.30.000.- Rp. 60.000.- 3
Jumlah Rp. 240.000.- 4
Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah 5
6
Kode Rek 1.02.1.02.01.05.06.5.2.2.15.01 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 1
Jlh hr 2
1 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
, A.Md.Keb 20
21
22
23
A.Md.Keb 24
25
26
27
28
29

30
31
32
33
tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita
35
P2P 36
37
38
39
UNIT COST 5 ORANG 40
Petrus Ninu Rp. 40.000.- Rp. 80.000.- 41
Teresia N. Ningsi Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 42
Tony H. Banafanu Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 43
Dominika M. Nitsae Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 44
Siti Rahmawati, A.Md.Keb Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 45
Jumlah Rp. 320.000 46
Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah 47
48
49
UNIT COST 6 ORANG 50
Petrus Ninu Rp. 140.000.- Rp. 140.000.- 51
Teresia N. Ningsi Rp. 140.000.- Rp. 140.000.- 52
Tony H. Banafanu Rp. 140.000.- Rp. 140.000.- 53
Dominika M. Nitsae Rp. 180.000.- Rp. 180.000.- 54
Siti Rahmawati, A.Md.Keb Rp. 160.000.- Rp. 160.000.- 55
Rotilda F. Kuil, A.Md.Keb Rp. 140.000 Rp. 140.000.- 56
Jumlah Rp. 900.000 57
Sembilan Ratus Ribu Rupiah 58
59
UNIT COST 6 ORANG 60
Petrus Ninu Rp. 50.000.- Rp. 50.000.- 61
Teresia N. Ningsi Rp. 40.000.- Rp. 40.000.- 62
Tony H. Banafanu Rp. 40.000.- Rp. 40.000.- 63
Dominika M. Nitsae Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 64
Siti Rahmawati, A.Md.Keb Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 65
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 66
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 67
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 68
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 69
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 70
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 71
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 72
 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 73
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 74
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 75
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 76
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 77
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 78
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 79
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 80
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 81
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 82
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 83
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 84
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 85
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 86
Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 87
Jumlah Rp. 850.000.- 88
Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah 89
Yaitu Pembayaran Biaya Transport Petugas Puskesmas dalam rangka
melaksanakan kegiatan Penjaringan Ibu Hamil baru di Desa Bele pada
tanggal 24 Februari 2016 sesuai surat tugas no.
dengan rincian sebagai berikut :

Pembayaran Biaya Transport Petugas Puskesmas dalam Rangka melaksanakan Kegiatan

Posyandu Lansia di Bele selama 1 ( satu ) hari, tanggal 6 Februari 2016 dengan rincian
sebagai Berikut :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
1
1
1
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor : KU.915.3/5/02/TTU/2016
Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Petrus Ninu
NIP/NRPTT : 19601231 198603 1 529
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk :
Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu
Bayi/Balita

Ditetapkan di : Tublopo
Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tublopo

Laurensius Abi,AMG
NIP : 19691230 199503 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Tiga Puluh Ribu Rupiah,-

Yaitu : Pembayaran Biaya Transport Petugas Desa dalam Rangka mengambil Obat dari Polindes
Oelami ke Puskesmas Tublopo pada tgl. 10 Februari 2016 berdasarkan surat tugas no.

Terbilang : Rp. 30.000,-

Yang Menerima

Petrus Ninu
NIP. 19800304 200112 1 006

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor : KU.915.3/5/02/TTU/2016
Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Petrus Ninu
NIP/NRPTT : 19601231 198603 1 529
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Teresia N. Ningsi

NIP/NRPTT : 19751221 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu

Bayi/Balita

Mengetahui Ditetapkan di : Tublopo

Kepala Desa Naiola Timur Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tublopo

Jorge Ulan Laurensius Abi,AMG

NIP : 19691230 199503 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Enam Puluh Ribu Rupiah,-

Yaitu : Pembayaran Biaya Transport Petugas Puskesmas dalam rangka melaksanakan kegiatan Penjaringan Ibu
Hamil baru di Desa Bele pada tanggal 24 Februari 2016 sesuai surat tugas no.
dengan rincian sebagai berikut :

No Nama/NIP Pangkat/Gol. Jlh Hari Jlh Transport Jumlah Terima Tanda Tangan

Petrus Ninu
1 Penata Muda Tk I, III/b 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 1.
19601231 198603 1 529

Teresia N. Ningsi
2 Penata Muda , III/a 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 2.
19751221 201001 2 006

Jumlah Rp. 60.000.-

Terbilang : Rp. 60.000.-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor :
KU.915.3/5/02/TTU/2016 Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Petrus Ninu
NIP/NRPTT : 19601231 198603 1 529
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Teresia N. Ningsi

NIP/NRPTT : 19751221 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

3. Nama : Tony H. Banafanu

NIP/NRPTT : 19890619 201001 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk :
Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan
Posyandu Bayi/Balita

Mengetahui Ditetapkan di : Tublopo

Kepala Desa Naiola Timur Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tublopo

Jorge Ulan Laurensius Abi,AMG

NIP : 19691230 199503 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Seratus Ribu Rupiah,-

Yaitu : Pembayaran Biaya Transport Petugas Puskesmas dalam Rangka

melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi / Balita di Posyandu Oebkin I pada
tgl.15 Februari 2016 berdasarkan surat tugas no.
dengan rincian sebagai berikut :

Jlh Tanda
No Nama/NIP Pangkat/Gol. Jlh Transport Jumlah Terima
Hari Tangan
Petrus Ninu
1 Penata Muda Tk I, III/b
1 Rp. 40.000.- Rp. 40.000,- 1.
19601231 198603 1 529
Teresia N. Ningsi
2 Penata Muda , III/a1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 2.
19751221 201001 2 006
Tony H. Banafanu
3 Penata Muda , III/a1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000,- 3.
19890619 201001 1 003
Jumlah Rp. 100.000,-

Terbilang Rp. 100.000,-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TASINIFU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor : KU.915.3/5/02/TTU/2016
Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Petrus Ninu
NIP/NRPTT : 19601231 198603 1 529
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Teresia N. Ningsi

NIP/NRPTT : 19751221 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

3. Nama : Tony H. Banafanu

NIP/NRPTT : 19890619 201001 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

4. Nama : Dominika M. Nitsae

NIP/NRPTT : 19760613 200604 2 040
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk :
Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu
Bayi/Balita

Mengetahui Ditetapkan di : Tublopo

Kepala Desa Puskesmas sasi Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tasinifu

Jorge Ulan Laurensius Abi,AMG

NIP : 19790628 200904 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita

No Nama/NIP Pangkat/Gol. Jlh Hari Jlh Transport Jumlah Terima Tanda Tangan
Petrus Ninu
1 Penata Muda Tk I, III/b 1 Rp. 40.000.- Rp. 80.000.- 1.
19601231 198603 1 529
Teresia N. Ningsi
2 Penata Muda , III/a 1 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 2.
19751221 201001 2 006
Tony H. Banafanu
3 Penata Muda , III/a 1 Rp.30.000.- Rp. 60.000.- 3.
19890619 201001 1 003
Dominika M. Nitsae
4 Penata Muda Tk I, III/b 1 Rp.30.000.- Rp. 60.000.- 4.
19760613 200604 2 040
Jumlah Rp. 240.000.-

Terbilang : Rp. 240.000.-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
13.5.2.2.15.01
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TASINIFU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor : KU.915.3/5/02/TTU/2016
Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Petrus Ninu
NIP/NRPTT : 19601231 198603 1 529
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

2. Nama : Teresia N. Ningsi

NIP/NRPTT : 19751221 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

3. Nama : Tony H. Banafanu

NIP/NRPTT : 19890619 201001 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Puskesmas

4. Nama : Dominika M. Nitsae

NIP/NRPTT : 19760613 200604 2 040
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas

5. Nama : Siti Rahmawati, A.Md.Keb

NIP/NRPTT : 24.4. 3501348
Pangkat/Golongan : PTT
Jabatan : Bides Oelbinose

Untuk :
Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu
Bayi/Balita

Mengetahui Ditetapkan di : Tublopo

Kepala Desa Puskesmas sasi Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tasinifu

Jorge Ulan Laurensius Abi,AMG

NIP : 19790628 200904 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita

No Nama/NIP Pangkat/Gol. Jlh Hari Jlh Transport Jumlah Terima Tanda Tangan

Petrus Ninu
1 Penata Muda Tk I, III/b 1 Rp. 40.000.- Rp. 80.000.- 1.
19601231 198603 1 529
Teresia N. Ningsi
2 Penata Muda , III/a 1 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 2.
19751221 201001 2 006
Tony H. Banafanu
3 Penata Muda , III/a 1 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 3.
19890619 201001 1 003
Dominika M. Nitsae
4 Penata Muda Tk I, III/b 1 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 4.
19760613 200604 2 040
Siti Rahmawati, A.Md.Keb
5 PTT 1 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 5.
24.4. 3501348
Jumlah Rp. 320.000

Terbilang : Rp. 320.000

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
13.5.2.2.15.01
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

I. Dasar Penugasan : Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor :1027/U/Perj/2022

Tanggal 07 November 2022
Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor 1034/U/Perj/2022
Tanggal 07 November 2022

II. Identitas Petugas :

1. a. Nama : Maria Y Bone, AK
b. NIP : 19880721 200904 2 001
c. Pangkat//Gol. : Penata Muda. III/a
d. Jabatan : Staf Puskesmas

2. a. Nama : Marlen K. Maley, Amd.Kep

b. NIP : -
c. Pangkat//Gol. : -
d. Jabatan : Staf Puskesmas
:
3. a. Nama :
b. NIP/NRPTT :
c. Pangkat//Gol. :
d. Jabatan :

III. Laporan Kegiatan :

a. Maksud Perjalanan Dinas
b. Lamanya
1. Tanggal Berangkat
2. Tanggal Kembali
c. Daerah Yang Dikunjungi
d. Pejabat/Petugas Yang Dijumpai
: Melaksanakan Kegiatan Skrining Kesehatan Jiwa pada Masyarakat di
Posyandu
: 1 (satu) hari
: 07 November 2022
: 07 November 2022
: Posyandu Nunhala 2/ Desa Noebaun
: Kades

IV. Kegiatan Yang Dilaksanakan
Masyarakt yg disuluh
: 1. Melaporkan maksud & tujuan Perjalanan dinas ke Pejabat desa.
2. Memberikan Penyuluhan kepada masyarakat mengenai masalah emosional,
perilaku dan latihan ketera
3. Menjelaskan cara pengisian kuisioner skrining SRQ (contoh terlampir)
4. Melaksanakan Skrining dan Penjaringan pada Masyarakat yang hadir
5. Merekap hasil kegiatan
Penemuan Kasus Dini
Diskrining

V. Permasalahan Yang ditemukan : 1. Kehadiran Masyarakat sangat kurang dengan alasan sibuk kerja
2. Sasaran yang diskrining masih sangat rendah karena msasaran merasa malu

VI. Kesimpulan/Saran Perbaikan : 1. Melakukan advokasi dengan aparat pemerintah dan tokoh mayarakat setempat
2. Membuat rencana Penjaringan Kasus melalui kegiatan Kunjungan rumah
3. Penggandaan leaflet penyakit sehngga dpt didistribusikan kepada Masyarakat

Oemeu, 07 November 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

1 Maria Y Bone, AK

2 Marlen K. Maley, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO

Lembaran ke :
Kode No :
Nomor : /U/Perj/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tublopo

2. Nama/NIP Pegawai yang di perintah : Petrus Ninu

Mengadakan perjalanan Dinas 19601231 198603 1 529
3. a Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
b Jabatan : Staf Puskesmas
c Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan

kegiatan Posyandu Bayi/Balita

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat : Tublopo

b. Tempat Tujuan : Kefamenanu

7 a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 14maei16
c. Tanggal harus kembali : 14-May-16

8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran : Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasinal
Kesehatan (BOK) Tahun Anggaran 2016
a.Instansi :
b.Mata Anggaran :

Ditetapkan di : Tublopo
Pada Tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tublopo

Laurensius Abi,AMG
NIP : 19691230 199503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TASINIFU

Lembaran ke :
Kode No :
Nomor : /U/Perj/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tasinifu

2. Nama/NIP Pegawai yang di perintah : Teresia N. Ningsi

Mengadakan perjalanan Dinas 19751221 201001 2 006
3. a Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
b Jabatan : Staf Puskesmas
c Tingkat menurut peraturan perjalanan :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan

kegiatan Posyandu Bayi/Balita

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat : Tublopo

b. Tempat Tujuan : Kefamenanu

7 a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat : 14maei16
c. Tanggal harus kembali : 14-May-16

8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran : Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasinal
Kesehatan (BOK) Tahun Anggaran 2016
a.Instansi :
b.Mata Anggaran :

Ditetapkan di : Tublopo
Pada Tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tasinifu

Laurensius Abi,AMG
NIP : 19790628 200904 1 004
 I. SPPD Nomor : /U/Perj/2016
Berangkat dari : Tublopo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 14maei16
Ke : Kefamenanu

II. Tiba di : Kefamenanu Berangkat dari : Kefamenanu

Pada Tanggal : 14maei16 Ke : Tublopo
Kepala Pada Tangal : 14-May-16
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tangal :
Kepala :

……………………………………….. …………………………………………….
Nip. Nip.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tangal :
Kepala :

……………………………………….. …………………………………………….
Nip. Nip.

V. Tiba di : Tublopo
Pada tanggal : 14-May-16
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Kepala Puskesmas Tublopo

Laurensius Abi,AMG
NIP : 19691230 199503 1 004

VI. CATATAN
VII PERHATIAN
PEJABAT YANG BERWEWENANG MEMBERIKAN SKPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab ,berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 No /U/Perj/2016
Tanggal 15 Januari 2016 15 Januari 2016
1 NAMA : Wenselaus Bani
JABATAN : Ketua
2 NAMA : Remigius Nesi
JABATAN : Anggota
3 NAMA : Yuliana Obe
JABATAN : Anggota
4 NAMA : Helena Kolo
JABATAN : Anggota
5 NAMA : Yohanes Manuel
JABATAN : Anggota

Lama Hari : 1
UNIT COST KADER 5 ORANG
1 Wenselaus Bani Rp. 15.000,-
2 Remigius Nesi Rp. 15.000,-
3 Yuliana Obe Rp. 15.000,-
4 Helena Kolo Rp. 15.000,-
5 Yohanes Manuel Rp. 15.000,-
Jumlah Rp. 75.000,-
Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk :
Melaksanakan tugas ke Veku Desa Noleleo dalam rangka
Januari 2016.

Desa : Noelelo
Kepala Desa : Odilia bais

Yaitu : Pembayaran Biaya Transport Kader Posyandu dalam rang

Pelayanan Posyandu Rutin di Veku Desa Noelelo selama 1
tanggal 15 Januari 2016 dengan rincian sebagai berikut :
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Noleleo dalam rangka Pelayanan Posyandu Rutin selama 1 (satu) hari, tanggal 15
24
25
26
27
28
r Posyandu dalam rangka 29
Desa Noelelo selama 1 (satu) hari,
cian sebagai berikut : 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
 1 Yovita Asuat 1 Ketua Kader Oetalus
2 Yovita Obenu Anggota Oetalus
3 Yovita Asuat 2 Anggota Oetalus
4 Maria Ninu Anggota Oetalus
5 Beradetha Naikofi Anggota Oetalus
6 Yuliana Sila Ketua Kiusili
7 Amanda Lake Anggota Kiusili
8 Yolanda Elu Anggota Kiusili
9 Imelda Tnomel Anggota Lasena
10 Imakulata SUbun Anggota Kiusili
11 Fransiska Obe Ketua Bioni
12 Mia Kolsasi Anggota Bioni
13 Tabitha Kaet Anggota Bioni
14 Bernadetha Bani Anggota Bioni
15 Yublina Tlaan Anggota Bioni
16 Petronela Tutu Ketua Oelami
17 Selviana Anggota Oelami
18 Maria Amleni Anggota Oelami
19 Bernadetha Opat Anggota Oelami
20 Yudith Bait Anggota Oelami
21 Regina Ato Ketua Maurisu
22 Maria Silab Anggota Maurisu
23 Martha Lopis Anggota Maurisu
24 Krispina Saunoah Anggota Maurisu
25 Amanda Saunoah Anggota Maurisu
26 Yulitha Tlali Ketua Niola
27 Adriana Tlali Anggota Niola
28 Sherly Timo Anggota Niola
29 Theresia Hun Anggota Niola
30 Ursula Neonbanu Anggota Niola
31 Elisabeth Kofi Ketua Niabas
32 Filiberta Knoaan Anggota Niabas
33 Maria E. Tunliu Anggota Niabas
34 Theresia Taimenas Anggota Niabas
35 Imelda Funan Anggota Niabas
36 Dorkas Neken Ketua Oebkin I
37 Viktoria Nule Anggota Oebkin I
38 Elisabeth Kolo Anggota Oebkin I
39 Maria Poto Sila Anggota Oebkin I
40 Dominngas Ceunfin Anggota Oebkin I
41 Luija Ulan Ketua Oebkin II
42 Kornelia Neonbanu Anggota Oebkin II
43 Emerenciana Kosat Anggota Oebkin II
44 Helena Sabu Anggota Oebkin II
45 Regelinda Pakae Anggota Oebkin II
46 Angela Kolo Ketua Tublopo
47 Imelda Talan Anggota Tublopo
48 Theresia Taus Anggota Tublopo
49 Martha Paineon Anggota Tublopo
50 Theresia Sena Anggota Tublopo
51 Leni Marleni Hitu Ketua Taloep
52 Martha Ni'is Anggota Taloep
53 Yustina Banase Anggota Taloep
54 Oliva Ola Anggota Taloep
55 Bernadeta Sasi Anggota Taloep
56 Anggenita Tnomel Ketua Tuapala
57 Romana Kolo Anggota Tuapala
58 Imelda Unab Anggota Tuapala
59 Rosalia Abi Anggota Tuapala
60 Linda Taena Anggota Tuapala
61 Imelda Tani'ik Ketua Banopo
62 Yohana Ahoinnai Anggota Banopo
63 Maria L. Tethun Anggota Banopo
64 Maria Wilfrida Bana Anggota Banopo
65 Kristina Nailape Anggota Banopo
66 Grace C. Dini Andalina Ketua Yonif 744
67 Komang Mariani Anggota Yonif 744
68 Agustin Anggota Yonif 744
69 Ni Nyoman Sri Meriati Anggota Yonif 744
70 Kamelia E. Alfarindah Anggota Yonif 744
71 Irene Djami Ketua BTN
72 Herni Tambengi Anggota BTN
73 Maria Bano Anggota BTN
74 Yonetha Sanak Anggota BTN
75 Yasintha Dhema Anggota BTN
76 Oktafiana Bone Ketua Bele I
77 Albina Sawu Anggota Bele I
 78 Blandina Oni Anggota Bele I
79 Dolfiana Seo Anggota Bele I
80 Fransiska Sako Anggota Bele I
81 Yuliana Anunut Ketua Bele II
82 Susana Sila Anggota Bele II
83 Angela Sutal Anggota Bele II
84 Margareta Sila Anggota Bele II
85 Imelda Subun Anggota Bele II
86 Melania Abi Ketua Obenaf
87 Yustina Murtini Anggota Obenaf
88 Marta Unab Anggota Obenaf
89 Flora Atriana Nino Anggota Obenaf
90 Yoneta Kefi Anggota Obenaf
91 Maria Elu Ketua Beba
92 Dafrosa Tnomel Anggota Beba
93 Kornelia Lalisuk Anggota Beba
94 Monika Lalisuk Anggota Beba
95 Anggota Beba
96 Wenselaus Bani Ketua Veku
97 Remigius Nesi Anggota Veku
98 Yuliana Obe Anggota Veku
99 Halena Kolo Anggota Veku
100 Yohanes Manuel Anggota Veku
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor : KU.915.3/5/02/TTU/2016
Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Wenselaus Bani
Jabatan : Ketua

2. Nama : Remigius Nesi

Jabatan : Anggota

3. Nama : Yuliana Obe

Jabatan : Anggota

4. Nama : Helena Kolo

Jabatan : Anggota

5. Nama : Yohanes Manuel

Jabatan : Anggota

Untuk : Melaksanakan tugas ke Veku Desa Noleleo dalam rangka Pelayanan

Posyandu Rutin selama 1 (satu) hari, tanggal 15 Januari 2016.

Mengetahui Ditetapkan di : Noelelo

Kepala Desa Noelelo Pada tanggal : 15 Januari 2016
Kepala Puskesmas Tublopo

Odilia bais Laurensius Abi,AMG

NIP : 19790628 200904 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.05.06.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang :Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Yaitu : Pembayaran Biaya Transport Kader Posyandu dalam rangka Pelayanan Posyandu Rutin di
Veku Desa Noelelo selama 1 (satu) hari, tanggal 15 Januari 2016 dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama Jabatan Jlh Hari Jlh Transport Jumlah Terima Tanda Tangan
1 Wenselaus Bani Ketua 1 Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- 1.

2 Remigius Nesi Anggota 1 Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- 2.

3 Yuliana Obe Anggota 1 Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- 3.

4 Helena Kolo Anggota 1 Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- 4.

5 Yohanes Manuel Anggota 1 Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- 5.

Jumlah Rp. 75.000,-

Terbilang Rp. 75.000,-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TASINIFU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor : KU.915.3/5/02/TTU/2016
Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Wenselaus Bani
Jabatan : Ketua

2. Nama : Remigius Nesi

Jabatan : Anggota

Untuk :
Melaksanakan tugas ke Veku Desa Noleleo dalam rangka Pelayanan
Posyandu Rutin selama 1 (satu) hari, tanggal 15 Januari 2016.

Mengetahui Ditetapkan di : Tublopo

Kepala Desa Noelelo Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tasinifu

Odilia bais Laurensius Abi,AMG

NIP : 19790628 200904 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang :Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Yaitu :
Melaksanakan tugas ke Veku Desa Noleleo dalam rangka Pelayanan Posyandu Rutin
selama 1 (satu) hari, tanggal 15 Januari 2016.

No Nama Jabatan Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Wenselaus Bani Ketua Rp. 15.000,- 1.

2 Remigius Nesi Anggota Rp. 15.000,- 2.

Jumlah Rp. 75.000,-

Terbilang Rp. 75.000,-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 DAFTAR HADIR
LOKA KARYA MINI TK. PUSKESMAS
PUSKESMAS TUBLOPO
TANGGAL : - Juni 2016

NO NAMA NIP GOL ASAL/TEMPAT KERJA TANDA TANGAN

1 Laurensius Abi,AMG 19691230 199503 1 004 III/c Puskesmas Tublopo 1

2 drg. Gregorius B. Pausobeh 19800426 20503 1 001 III/b Puskemas Tublopo 2.

3 Sebastianus Fahik 19651231 198903 1 227 III/d Puskesmas Tublopo 3

4 Nofi Bere Loe,SKM 19860714 201001 2 033 III/b Puskesmas Tublopo 4.

5 Selfiana A. Sing,S.Kep 19740311 200003 2 006 III/b Puskesmas Tublopo 5

6 Thomas Tnomel 19601231 198603 1 528 III/b Poskesdes Bele 6.

7 Frederikus Sengkoen,S.Kep.Ns 19800403 200112 1 006 III/b Puskesmas Tublopo 7

8 Nusan A.A. Willa,S.ST 19800807 200502 1 002 III/a Puskesmas Tublopo 8.

9 Emanuel N. Boysala,Amd.Kl 19761224 200502 1 002 III/a Puskesmas Tublopo 9

10 Marlaeny Th. Banase,Amd.F 19860502 200904 2 001 III/a Puskesmas Tublopo 10.

11 Emilia L. Kobesi,Amd.Keb 19720121 200112 2 004 II/d Puskesmas Tublopo 11

12 Genoveva Nitsae,Amd.Keb 19780802 200701 2 029 II/d Puskesmas Tublopo 12.

13 Andreas Leni,Amd.F 19820714 201101 1 011 II/d Puskesmas Tublopo 13

14 Hendrika Dahu,Amd.Kep 19841203 201001 2 024 II/d Puskesmas Tublopo 14.

15 Resky Balol,Amd.Keb 19880504 201001 2 020 II/d Puskesmas Tublopo 15

16 Julitha Mau,S.Kep.Ns 19840724 201001 2 028 II/c Puskesmas Tublopo 16.

17 Generosia Nabu 19860920 200502 2 003 II/c Puskesmas Tublopo 17

18 Petronela Sanam 19781108 200701 2 019 II/b Puskesmas Tublopo 18.

19 Yuliana Tanu 19800818 200701 2 023 II/c Poskesdes Bele 19

20 Yuliana Mutik 19750709 200604 2 017 II/c Polindes Kiusili 20.

21 Maria P. Tacaqui,Amd.Keb 19711015 200604 2 025 II/c Polindes Bioni 21

22 Regolinda I. Aquino 19800306 200904 2 004 II/b Polindes Taloep 22.

23 Armanda D. Pereira 19720305 200604 2 026 II/b Polindes Oelami 23

24 Patrisius Abi 19730624 200901 1 002 I/b Puskesmas Tublopo 24.

25 Sarfianti D. Olla,Amd.Keb 24.4.3501353 Ptt Pustu Oebkin 25

26 Rosmala Dewi,Amd.Keb 24.4.3501346 Ptt Poskesdes Niola 26.

27 Maria E. Nahas,Amd.Keb 24.4.3800024 Ptt Polindes Oetalus 27

28 Joanita M. Salu,Amd.Keb 24.4.4400422 Ptt Polindes Maurisu 28.

29 Kandidus Ahoinnai,S.Gz - Kontrak Puskesmas Tublopo 29

30 Florida Luruk,Amd.Kep - Kontrak Puskesmas Tublopo 30.

31 Eunice C. Kale,Amd.Kep - Kontrak Pustu Oebkin 31

32 Liberatus Haumetan,Amd.Gz - Sukarela Puskesmas Tublopo 32.

33 Inggrit M. Olin,Amd.Keb - Sukarela Puskesmas Tublopo 33

34 Melania Siki,S.Gz - Sukarela Puskesmas Tublopo 34.

35 Maria O. Koa,S.Kep.Ns - Sukarela Puskesmas Tublopo 35

36 Geovania O.T.G. Sugi,Amd.Keb - Sukarela Polindes Oelami 36.

37 Lidya V. Taitoh,Amd.Keb - Sukarela Puskesmas Tublopo 37

38 Nur Intan,S.Tr.Keb - Sukarela Puskesmas Tublopo 38.

39 Stanislaus Elu,Amd.Kep - Sukarela Puskesmas Tublopo 39

40 Ludovikus Lake - Sukarela Puskesmas Tublopo 40.

41 Elfira Paula R. Mneka,Amd.Kg - Sukarela Puskesmas Tublopo 41

42 Armando G. Naisumu,Amd.Kl - Sukarela Puskesmas Tublopo 42.

43 Yustina Teme,Amd.Kep - Sukarela Puskesmas Tublopo 43

44 Maria B. Kofi,S.Kep.Ns - Sukarela Polindes Oelami 44.

45 Desiratni P. Manikin,Amd.Keb - Sukarela Polindes Oetalus 45

46 Petronela Hun,Amd.Keb - Sukarela Poskesdes Bele 46.

47 Wilfrida Banafanu,S.Kep.Ns - Sukarela Polindes Bioni 47

48 Brigita Teme,Amd.Keb - Sukarela Poskesdes Niola 48.

49 Ervi R. Kadju,Amd.Keb - Sukarela Poskesdes Niola 49

50 Aryanti S. Tahoni,Amd.Kep - Sukarela Polindes Kiusili 50.

Tublopo, 29 September 2016

Kepala Puskesmas Tublopo

Laurensius Abi,AMG

NIP. 19691230 199503 1 004

 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita

Pangkat Jlh Jlh

No Nama/NIP Jabatan Jlh Terima Tanda Tangan
/Gol. Hari Transport
Petrus Ninu
1 Penata Muda Tk Kepala
I, III/b Desa Niola 1 Rp. 50.000.- Rp. 50.000.- 1.
19601231 198603 1 529
Teresia N. Ningsi
2 Penata Muda , Camat
III/a Bikomi Selatan 1 Rp. 40.000.- Rp. 40.000.- 2.
19751221 201001 2 006
Tony H. Banafanu
3 Penata Muda , Kepala
III/a Desa Maurisu 1 Rp. 40.000.- Rp. 40.000.- 3.
19890619 201001 1 003
Dominika M. Nitsae
4 Penata Muda Tk Kepala
I, III/b Desa Maurisu Tengah 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 4.
19760613 200604 2 040
Siti Rahmawati, A.Md.Keb
5 PTT Kepala Desa Maurisu Selatan 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 5.
24.4. 3501348
6 Kepala Desa Maurisu Utara 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 6.

7 Plt.Lurah Oelami 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 7.

8 Plt.Lurah Tublopo 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 8.

9 Kepala Desa Oetalus 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 9.

10 Kepala Desa Kiusili 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 10.

11 Kepala Desa Naekake A 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 11.

12 Ketua BPD Desa Naekake A 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 12.

13 Ka.Pustu Naekake A 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 13.

14 Ketua PKK Desa Naekake A 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 14.

15 Tokoh Masyarakat 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 15.

16 Tokoh Agama 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 16.

17 Kepala Desa Naekake B 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 17.

18 Ketua BPD Desa Naekake B 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 18.

19 Bidan Desa Naekake B 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 19.

20 Ketua PKK Desa Naekake B 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 20.

21 Tokoh Masyarakat 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 21.

22 Tokoh Agama 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 22.

23 Kepala Desa Noelelo 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 23.

24 Ketua BPD Desa Noelelo 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 24.

25 Bidan Desa Noelelo 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 25.

26 Ketua PKK Desa Noelelo 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 26.

27 Tokoh Masyarakat 1 Rp. 30.000.- Rp. 30.000.- 27.

Jumlah Rp. 850.000.-

Terbilang Rp. 850.000.-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita

Pangkat Jlh Jlh

No Nama/NIP Jabatan Jlh Terima Tanda Tangan
/Gol. Hari Transport
0
1 0 0 0 0 0 1.
0
0
2 0 0 0 0 0 2.
0
0
3 0 0 0 0 0 3.
0
0
4 0 0 0 0 0 4.
0
0
5 0 0 0 0 0 5.
0
6 0 0 0 0 6.

7 0 0 0 0 7.

8 0 0 0 0 8.

9 0 0 0 0 9.

10 0 0 0 0 10.

11 0 0 0 0 11.

12 0 0 0 0 12.

13 0 0 0 0 13.

14 0 0 0 0 14.

15 0 0 0 0 15.

16 0 0 0 0 16.

17 0 0 0 0 17.

18 0 0 0 0 18.

19 0 0 0 0 19.

20 0 0 0 0 20.

21 0 0 0 0 21.

22 0 0 0 0 22.

23 0 0 0 0 23.

24 0 0 0 0 24.

25 0 0 0 0 25.

26 0 0 0 0 26.

27 0 0 0 0 27.

Jumlah -

Terbilang Rp. 850.000.-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan
NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011

No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita

Pangkat Jlh Jlh

No Nama/NIP Jabatan Jlh Terima Tanda Tangan
/Gol. Hari Transport
0
1 0 0 0 0 0 1.
0
0
2 0 0 0 0 0 2.
0
0
3 0 0 0 0 0 3.
0
0
4 0 0 0 0 0 4.
0
0
5 0 0 0 0 0 5.
0
6 0 0 0 0 6.

7 0 0 0 0 7.

8 0 0 0 0 8.

9 0 0 0 0 9.

10 0 0 0 0 10.

11 0 0 0 0 11.

12 0 0 0 0 12.

13 0 0 0 0 13.

14 0 0 0 0 14.

15 0 0 0 0 15.

16 0 0 0 0 16.

17 0 0 0 0 17.

18 0 0 0 0 18.

19 0 0 0 0 19.

20 0 0 0 0 20.

21 0 0 0 0 21.

22 0 0 0 0 22.

23 0 0 0 0 23.

24 0 0 0 0 24.

25 0 0 0 0 25.

26 0 0 0 0 26.

27 0 0 0 0 27.

Jumlah -

Terbilang Rp. 850.000.-

Setuju dibayar Lunas dibayar,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011

No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening :
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita

Pangkat Jlh Jlh

No Nama/NIP Jabatan Jlh Terima Tanda Tangan
/Gol. Hari Transport
0
1 0 0 0 0 0 1.
0
0
2 0 0 0 0 0 2.
0
0
3 0 0 0 0 0 3.
0
0
4 0 0 0 0 0 4.
0
0
5 0 0 0 0 0 5.
0
6 0 0 0 0 6.

7 0 0 0 0 7.

8 0 0 0 0 8.

9 0 0 0 0 9.

10 0 0 0 0 10.

11 0 0 0 0 11.

12 0 0 0 0 12.

13 0 0 0 0 13.

14 0 0 0 0 14.

15 0 0 0 0 15.

16 0 0 0 0 16.

17 0 0 0 0 17.

18 0 0 0 0 18.

19 0 0 0 0 19.

20 0 0 0 0 20.

21 0 0 0 0 21.

22 0 0 0 0 22.

23 0 0 0 0 23.

24 0 0 0 0 24.

25 0 0 0 0 25.

26 0 0 0 0 26.

27 0 0 0 0 27.
 27 0 0 0 0 27.

Jumlah -

Terbilang Rp. 850.000.-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 DAFTAR HADIR
LOKA KARYA MINI LINTAS SEKTOR
PUSKESMAS TASINIFU
TANGGAL, 2016

NO NAMA NIP GOL. JABATAN ASAL TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60

Tasinifu, 22 Desember 2014

Kepala Puskesmas Tasinifu

Bruno S. Anapah, S.Sos

NIP : 19680918 199203 1 015
Mami
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor : 01/SPTB/PUSK.TASINIFU/I/2016

NAMA PUSKESMAS : TASINIFU

ALAMAT PUSKESMAS : DESA TASINIFU KEC. MUTIS. KAB. TTU
BULAN : JANUARI 2016

BUKTI PAJAK YANG DIPUNGUT

BENDAHARA
NO AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH (Rp) PENGELUARAN
TGL NO.ST
PPN (Rp) PPh (RP)

Petrus Ninu

Teresia N. Ningsi
Melaksanakan tugas dalam rangka melaksanakan kegiatan Posyandu Bayi/Balita 14maei16 /U/Perj/2016 Rp. 30.000,- - Rp. 75.000,-
Tony H. Banafanu

Dominika M. Nitsae
 JUMLAH

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku oleh kuasa pengguna anggaran untuk
kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui Tasinifu, 31 Mei 2015

Kepala Puskesmas Tasinifu Pengelola Keuangan BOK

Gregorius Nesi, S.KM Jose M. Nheu, A.Md.Kep

NIP : 19790628 200904 1 004 NIP : 19751009 199803 1 005
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.01.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang: Dua Juta Lima Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah,-

Yaitu : Biaya Pembelian Alat Tulis Kantor ( ATK ) untuk kebutuhan

Puskesmas Tublopo dari Juni s/d bulan September 2016 dengan
rincian nota terlampir.

Terbilang : Rp. 2.584.000,-

Yang Menerima

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUBLOPO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /U/Perj/2016

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Utara Nomor :
KU.915.3/5/02/TTU/2016 Tanggal 18 Mei 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Thomas Tnomel
NIP/NRPTT : 19601231 198603 1 528
Pangkat/Golongan : III/B
Jabatan : Petugas Poskesdes Bele
2. Nama : Yuliana Tanu
NIP/NRPTT : 19800818 200701 2 023
Pangkat/Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Bides Poskesdes Bele
3. Nama : Regolinda I. Aquino
NIP/NRPTT : 19800306 200904 2 004
Pangkat/Golongan : II/B
Jabatan : Bides Polindes Taloep
4. Nama : Joanita M. Salu,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 24.4.4400422
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bides Polindes Maurisu
5 Nama : Sarfianti D. Olla,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 24.4.3501353
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan Desa Pustu Oebkin
6 Nama : Rosmala Dewi,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 24.4.3501346
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan Desa Polindes Niola
7 Nama : Armanda D. Pereira
NIP/NRPTT : 19720305 200604 2 026
Pangkat/Golongan : II/B
Jabatan : Bidan Desa Polindes Oelami
8 Nama : Yuliana Mutik
NIP/NRPTT : 19750709 200604 2 017
Pangkat/Golongan : II/C
Jabatan : Bidan Desa Polindes Kiusili
9 Nama : Maria P. TacaquiAmd.Keb
NIP/NRPTT : 19711015 200604 2 2 025
Pangkat/Golongan : II/C
Jabatan : Bidan Desa Polindes Kiusili
10 Nama : Maria E. Nahas,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 24.4.3800024
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan Desa Polindes Oetalus

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Loka Karya Mini Tk. Puskesmas di Puskesmas
Tublopo selama 2 ( dua ) hari tgl. 29-30 Januari 2016

Mengetahui Ditetapkan di : Tublopo

Kepala Puskesmas Tublopo Pada tanggal : 14maei16
Kepala Puskesmas Tublopo

Laurensius Abi,AMG Laurensius Abi,AMG

NIP : 19691230 199503 1 004 NIP : 19691230 199503 1 004
 No. BKU :
Tgl Pembayaran :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.16.13.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2016

KWITANSI

Terima Dari : Pengguna Anggaran Kas Dinas Kesehatan Kab. Timor Tengah Utara di Kefamenanu.

Banyaknya Uang : Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah,-

Yaitu : Biaya Transport Petugas Pustu/Polindes Untuk mengikuti Loka Karya Mini Tk. Puskesmas di
Puskesmas Tublopo selama 2 ( dua ) hari pada tgl. 29-30 Januari 2016 berdasarkan surat
tugas no.

Jlh Tanda
No Nama/NIP Pangkat/Gol. Jlh Transport Jumlah Terima
Hari Tangan

Thomas Tnomel
1 III/B 2 Rp. 40.000.- Rp. 80.000.- 1.
19601231 198603 1 528
Yuliana Tanu
2 Penata Muda , III/a 2 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 2.
19800818 200701 2 023
Regolinda I. Aquino
3 Penata Muda , III/a 2 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 3.
19800306 200904 2 004
Joanita M. Salu,Amd.Keb
4 Penata Muda Tk I, III/b 2 Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 4.
24.4.4400422
5 Sarfianti D. Olla,Amd.Keb - 2 5
Rp. 30.000.- Rp. 60.000.-
24.4.3501353
6 Rosmala Dewi,Amd.Keb - 2
Rp. 30.000.- Rp. 60.000.- 6.
24.4.3501346
7 Armanda D. Pereira II/B 2 Rp. 30.000.-
Rp. 60.000.- 7
19720305 200604 2 026
8 Yuliana Mutik II/C 2 Rp. 30.000,-
Rp. 60.000.- 8.
19750709 200604 2 017
9 Maria P. Tacaqui,Amd.Keb II/C 2 Rp. 30.000,- 9
Rp. 60.000.-
19711015 200604 2 025
10. Maria E. Nahas,Amd.Keb - 2 Rp. 30.000,-
Rp. 60.000.- 10.

Jumlah Rp. 620.000,-

Terbilang : Rp. 620.000,-

Setuju dibayar Lunas dibayar,

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr, Zakarias E. Fernandez, M.Kes Lidvina Kapitan

NIP : 19680104 200112 1 003 NIP :19650712 199303 2 011