FORMAT PENJARINGAN KESEHATAN MATA & JIWA DI MASYARAKAT

program : Kesehatan Jiwa & Mata

Desa : Oeprigi
Tanggal :
Petugas : Frederikus Sengkoen, S.Kep, Ns
: Akmal, SKM

Jk Jiwa Penglihatan
Umur Alamat
Test retradaksi Skizofren snelen Ketebalan Test Buta Masalah Kesehatan
Idiot Normal Lain-Lainnya Katarak
Kipunan mental ia card Retina Warna mata Lainnya
No Nama KK L P
1 Benedikta Subaris ˅ 53 Th RT 2 - - - - ˅ Tidak ada - Normal Normal - Trauma Mata

2 Yuliana M. Kosat ˅ 55 Th RT 2 - - - - ˅ Tidak ada - Normal Normal - Tidak Ada

3 Mikhael Berkanis ˅ 56 Th RT 2 - - - ˅ _ Tidak ada - Normal Normal - Tidak Ada

4 Pius Haki Banusu ˅ 55 Th RT 2 - - - - ˅ Tidak ada - Normal Normal - Tidak Ada

Susp.
˅ 45 Th RT 2 - - - - ˅ Tidak ada - Normal - Pembesaran Bola Mata
5 Wendelina Nitjano Katarak

6 Mario Fallo ˅ 56 Th RT 3 - - - - ˅ Tidak ada - - _ (+) Tidak Ada

7 Lazarus Nuban ˅ 53 Th RT 3 - - - - ˅ Tidak ada - - - (+) Tidak Ada

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Benediktus Tumbas, SKM

Nip :
 FORMAT PENJARINGAN KESEHATAN MATA & JIWA DI MASYARAKAT
program : Kesehatan Jiwa & Mata
Desa : Seo
Tanggal :
Petugas :

Jk Jiwa Penglihatan
Umur Alamat Uji
Test retradaksi Skizofren snelen Test Buta Masalah Kesehatan
Idiot Normal Lain-Lainnya Ketebalan Katarak
Kipunan mental ia card Warna mata Lainnya
No Nama Penderita L P Retina

1 Hendrikus T L 70 Th Seo _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Kebutaan

2 Simon Naibun L 45 Th Seo _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Rabun Senja

3 Anselmus Fios L 80 Th Seo _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Okuli Dextra

4 Emanuel Tein L 58 Seo _ _ _ _ √ _ _ _ _ (+)

P 57 Seo _ _ _ _ √ _ _ _ _ Kebutaan
5 Dominika Tein
 FORMAT PENJARINGAN KESEHATAN MATA & JIWA DI MASYARAKAT
program : Pendataan Kesehatan Jiwa Dan Mata
Desa : Popnam
Tanggal : 25 Juli 2022
Petugas : 1 Frederikus Sengkoen
2 Yuliana Balok

Jk Jiwa Penglihatan
Umur Alamat Uji Test
Test retradaksi Skizofren snelen Masalah Kesehatan
Idiot Normal Lain-Lainnya Ketebalan Buta Katarak
Kipunan mental ia card mata Lainnya
No Nama Penderita L P Retina Warna

√ 66 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ √ -
1 Rosina Busoin
2 Stefanus Naat √ 70 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

3 Olivia Tiser √ 66 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

4 Yakobus Anin √ 88 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

√ 61 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

5 Theresia Nitjano
6 yosep Tasib √ 61 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur
Oemeu, Rt
√ _ _ _ _ √ _ _ _ _ √ -
7 Fransiska Rusae 2

8 Margaretha Sonbi 83 Oemeu, Rt 2 √ - √

9
 FORMAT PENJARINGAN KESEHATAN MATA & JIWA DI MASYARAKAT
program : Pendataan Kesehatan Jiwa Dan Mata
Desa : Noebaun
Tanggal :
Petugas :1
2

Jk Jiwa Penglihatan
Umur Alamat Uji Test
Test retradaksi Skizofren snelen Masalah Kesehatan
Idiot Normal Lain-Lainnya Ketebalan Buta Katarak
Kipunan mental ia card mata Lainnya
No Nama Penderita L P Retina Warna

√ 66 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ √ -
1 Rosina Busoin
2 Stefanus Naat √ 70 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

3 Olivia Tiser √ 66 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

4 Yakobus Anin √ 88 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

√ 61 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur

5 Theresia Nitjano
6 yosep Tasib √ 61 Popnam _ _ _ _ √ _ _ _ _ _ Penglihatan Kabur
Oemeu, Rt
√ _ _ _ _ √ _ _ _ _ (+) -
7 Fransiska Rusae 2
 FORMAT PENDATAAN KESEHATAN MATA ,THT & JIWA DI MASYARAKAT
program : Pendataan Kesehatan Jiwa Dan Mata
Desa :
Tanggal
Petugas :1
2

Jk Jiwa Pendengaran Penglihatan

Umur Alamat Gggn Masalah Uji
retradaksi Skizofren Lain- Tuli Tuli snelen Test Buta Masalah Kesehatan
Emosion mental Idiot ia Normal Lainnya Konduktif Total Kesehatan card Ketebalan Warna Katarak Kebutaan mata Lainnya
No Nama Penderita L P al Telinga Lainnya Retina

1
2
3
4

5
6

10

11

12

13

14
15
16
 FORMAT PENDATAAN KESEHATAN MATA ,THT & JIWA DI MASYARAKAT
program : Pendataan Kesehatan Jiwa Dan Mata
Desa : Oeika, Desa Noebaun
Tanggal
Petugas :1
2

Jk Jiwa Pendengaran Pen

Umur Alamat Gggn retradaksi Masalah Uji
Skizofren snelen
Emosion Idiot Normal Lain-Lainnya Tuli Konduktif Tuli Total Kesehatan Telinga Ketebalan
mental ia card
No Nama Penderita L P al Lainnya Retina

L 62 Thn Rt 13, Oeika N _ √ Ta - _

1 Gabriel Tein Tidak Tidak0 Ta
2 Aquilina L. Krus P 66 Th Rt 13, Oeika Normal

3 Emanuel Knofmone L 61 RT 12, Oeika N Ya

4 Elisabeth Tunliu P 67 Th Rt 13, Oeika Normal Ta
L 64 Rt 13, Oeika N _ _ _
5 Filipus Knaofmone _ _ _
6 Yulian Kosat P 64 Th Rt 13, Oeika N

L 50 Th RT 14, Oeika N
7 Dominkus Ratrigis N
8 Yohanes Ce L 79 Th Rt 13, Oeika N N
9 Maria Lakamnsasi P 51 Th Rt 13, Oeika N N
10 Marta Naiokofi P 60 Th RT 11, Oeika N
11 Paulus solo L 83 Th RT 14, Oeika N
12 Maria Tmeunam P 52 Th RT 14, Oeika N N
13 Imaculata Pakae P 50 Th RT 11, Oeika N N
14 Maria Kase P 76 RT 11, Oeika N
 Penglihatan

Test Buta Masalah Kesehatan mata

Katarak Kebutaan
Warna Lainnya

_ _ Buta Mata Kanan Ta

Penglihatan Kabur
Mata Kiri
Ta

_ _ _ _

N N

Penglihatan Kabur

Ya
N
N N
Kedua Mata
 Pendampingan ODGJ dan kontrol minum obat
I. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :
II. Kegiatan
No Langkah-Langkah Hasil Kegiatan Hambatan Kesimpulan

Menentukan jadwal kunjungan Rumah dan Kontrol Minum

1 Obat

2 Melakukan KR pasien ODGJ

Menanyakan keluhan dan ketidaknyaman pasien dalam

3 masa pengobatan /minum obat

Mengajarkan kepada keluarga dan Pasien tentang cara

4 minum obat yang benar

Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai pengobatan

5 kesehatan jiwa termasuk efek samping pengobatan

Menstimulasi pasien dan keluarga untuk rutin kontrol dan

6 mengambil ke Faskes (Pusk)

Mengevaluasi pasien dan keluarga mengenai kepatuhan

7 minum obat

Melakukan pencatatan dan pelaporan serta kontrak waktu

8 selanjutnya bila diperlukan
………………………………………………………..

Petugas Pelaksana
1
2
3