RM RSPM 39.

00/Rev 00
Nomor Rekam Medis
9...2..... ....
Nama Pasien ,
y H Sb ae
daun'*****
****'***°'************
NIK

RS. PASAR MINGGU Tanggal Lahir ****'******** .

CIREBON
JenisKelamin L/P

ASESMEN AWAL & ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL

Tgl:1 /0r lnon3 Jam: 13 0

Sumber Data nPasien kcluarga OLainnya..........

Rujukan aTidak oYa, n RS... ********** . . Puskesmas...
*******************************

aDokter... telo g po
Diagnosis Rujukan .... ********* *** **** *****:***

Asesmen Tanggal:

1. Gejala Seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

11 Kegawatan Pernafasan

DDispnea aNafas cepat dan dangkal aNafas lambat

aNafastidakteratur aNafasmelaluimulut oMukosa oral kering
Ada Sekret SPO 2< Normal at.a.k
1.2 Kehilangan tonus otot

aMual DPenurunan pergerakan tubuh Dlkontinensia urine

s5ulit Menelan aDistensia abdomen Ota.k

olnkontinensia Feses aSulit berbicara

1.3 Nyeri
1 1- i0
Tidak a... O Skala .... . . . . . . . . ..... ...... .

1.4 Perlambatan sirkulasi

Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
tekanan darah menurun
D Gelisah
o Nadi lambat dan lemah
Lemas
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:
o Melakukan aktivitas fisik pindah posisi &..Pebenan nvisi
******** **

3. Manajemen gejala saa tini dan respon pasien masalah keperawatan

OMual oPerubahan persepsi sensori pola nafas tidak efektif o bersihan jalan nafas tidak efektif
o Konstipasi DDefisit perawatan diri lyeri akut oNyeri kronis
Orientasi spiritual pasien dan keluarga:

Apakah perlu pelayanan spiritual? a Tidak Ya, Oleh...

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluargaseperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau

pengampunan:
Perlu didoakan: UTidak OYa, Oleh........ . ***** *******

Perlu bimbingan rohani 'Tidak Ya, Oleh....

***'*******************
Perlu perdampingan rohani : Tidak a Ya, Oleh..

Status psikososial pasien dan keluarga:

 RM RSPM 39.00/Rev 00
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Wa, Siapa:..oon .Hubungan dengan pasien sebagai : . . .
Dimana ebevon R tr, Paln ardr (e6tA No Tlo/IP 00 140q 14 * * * * " ' ' ' ' * ' * * * * * * * * * ' * * * * * ' * * * * * * * * ' '*

6.2 Bagaimana perawatan selanjutnya?

rencana

Tetap di Rumah Sakit

o Dirawat di Rumah

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? ya tidak

Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah? C ya, olch..... tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit? ya tidak

6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya

Asesmen informasi
Marah o Rasa bersalah

Gangguan tidur o Letih/Lelah

Penurunan Konsentrasi o Sedih/Menangis
a Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan a Perubahan kebiasaan pola komunikasi
a Keluarga kurang komunikasi dengan pasien Keluarga kurang
a
berpartisipasi membuat
keputusan dalam perawatan pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga, dan pemberi pelayanan lain
Fasien perlu didampingi keluarga
o Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
D Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

*********"********************"********* ******. ... . . .

Pali mannu, /03/9a0A

Paut

Mulue