UPT. RSUD BALI MANDARA RM.

Nama :
PENGKAJIAN PASIEN TAHAP TERMINAL
Tgl.Lahir : L/P

No RM :
Assesmen Awal/Ulang Tgl : …./…./……Jam : Ruangan :

1. Gejala Seperti mau muntah dan Kesulitan Bernafas

a. Kegawatan Pernafasan
Pola Nafas : ¨ Nafas Tidak Teratur ¨ Penggunaan retraksi otot nafas
Jenis : ¨ Dispnoe ¨ Kusmaul ¨ Cyene Stoke ¨ Lain… …
Suara Nafas : ¨ Vesikuler ¨ Stridor ¨ Wheezing ¨ Ronchi
Sesak Nafas : ¨ Ada ¨ SpO2 < 95 % ¨ mulut kering
b. Kehilangan Tonus Otot
¨ Sulit Menelan ¨ Sulit Berbicara ¨ Mual ¨ Distensi Abdomen
¨ Inkontinensia Urine ¨ Inkontinensia feses ¨ Penurunan gerakan Tubuh
c. Nyeri
Nyeri : ¨ Tidak ¨ Ada Skala Nyeri NRS : WBS : BPS :
d. Perlambatan sirkulasi
¨ Sianosis pada extremitas ¨ Kulit dingin dan berkeringat ¨ Agitasi - Gelisah
¨ Tekanan Darah Menurun ¨ Nadi Lambat dan Lemah ¨ CRT > 2 dtk
2. Faktor Yang Meningkatkan dan Membangkitkan Gejala fisik
¨ Melakukan aktivitas fisik ¨ Pemberian Posisi ¨ .........................................
3. Manajemen Gejala Saat ini dan Respon Pasien
¨ Manajemen Airway Respon pasien : ¨ Paten ¨ Tidak Paten
¨Oksigenasi Respon Pasien : ¨ Spontan dengan Oksigen......................

4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga

Apakah pasien dan keluarga perlu pelayanan spiritual ? ¨ tidak ¨ya , jelaskan............................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
Perlu didoakan : ¨ Tidak ¨ Ya, jelaskan ..................................................................
Perlu bimbingan/pendampingan Rohani : ¨ Tidak ¨ Ya, jelaskan ..................................................................

6. Status Psikososial Pasien dan Keluarga

a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
¨ Tidak ¨ Ya, jelaskan Nama : .................................................Hubungan dengan Pasien ..............................................................
HP/Email :
b. Bagaimana Rencana Perawatan selanjutnya ?
¨ Tetap dirawat di RS Sanglah
¨ Dirawat di rumah, alasan....................... ....................................Lingkungan Rumah sudah disiapkan ? ¨ Tidak ¨ Ya
Yang Bertangggung jawab memberi perawatan , Nama dan TT .................................................../....................................................

c. Reaksi Pasien atas Penyakitnya

Bisa dilakukan pengkajian ¨ Tidak
¨ Ya, ¨ Menyangkal ¨ Takut ¨ Rasa Bersalah ¨ Marah ¨ Sedih/menangis ¨ Ketidak berdayaan
d. Reaksi Keluarga Atas penyakit Pasien
¨ Marah ¨ Letih/lelah ¨ Rasa Bersalah
¨ Gangguan Tidur ¨ Sedih/menangis ¨ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
¨ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
7. Kebutuhan Dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain
¨ Pasien perlu didampingi keluarga
¨ Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
¨ Teman/sahabat pasien dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
¨ ......................................................................................................................................
1
UPT. RSUD BALI MAMNDARA RM.
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
¨ Tidak ¨ Ya , Jelaskan : ¨ autopsi ¨ Donasi Organ ¨ Lain lain.........................
9. Faktor Resiko Bagi keluarga yang ditinggalkan
¨ Marah ¨ Depresi ¨ Rasa Bersalah
¨ Gangguan Tidur ¨ Sedih/menangis ¨ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
¨ Ketidak mampuan ekonomi
MASALAH KEPERAWATAN
¨ Koping Individu tidak efektif
¨ Ansietas kematian
¨ Perubahan Proses Keluarga
¨ Distress Spiritual

RENCANA KERJA DOKTER

NO MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET (WAKTU& KONDISI YANG PERSETUJUAN

DIHARAPKAN KELUARGA

Tanda tangan dan nama keluarga Tanda tangan dan nama perawat pengkaji Tanda tangan dan nama dokter pengkaji
/DPJP